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2013年，奥巴马总统宣誓就职，开始了他的第二届任期。与此同时，兰德公布了一份有关医疗领域信息技术前景的新报告，同以往的报告有所不同，激情洋溢不见了，取而代之的是自省和歉意。报告作者写道：“虽然医疗IT（信息技术）应用得到了推广，但是护理病人的质量和效率却没有得到很大的提升。针对医疗IT技术有效性的研究结果也是喜忧参半。更糟糕的是，美国医疗年均总开支已经从2005年的约2万亿美元上升至现在的约2.8万亿美元。”最大的问题在于，医生急于用纳税人的钱安装电子病历系统，而该系统存在“交互操作”问题。系统不能共享，这使得危重病人的数据被锁在某家医院某个医生的办公室里。兰德报告的作者表示，医疗IT的一大宗旨，是使“病人或提供者能随时随地获取健康信息”，但是现在的电子病历采用专属格式和协议，“对个别医疗系统存在偏好”。虽然兰德仍然对电子病历的发展寄予厚望，但他们也承认，原始报告中提到的“美好的愿景”并没有完全实现。
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其他研究也证明了兰德最新报告得出的结论。虽然近几年电子病历在许多国家已经很普及，例如英国和澳大利亚，在美国也得到了普及，但电子病历的优势仍是个未解之谜。2011年，英国公共医疗研究员对最近公布的超过100项计算机化医疗系统研究进行了广泛调查。调查结果显示，在病人看护和安全方面，电子病历的“理论优势和实际优势存在很大差距”。研究人员发现，为推广计算机化医疗系统而进行的研究是“不堪一击且前后矛盾的”，并且，“没有足够的证据可以证明该技术具有一定的成本效益”。至于电子病历，研究人员表示，现有的研究尚不全面，只能“对基本的预期收益和风险得出经验性的结论”。其他研究人员的评价也并不乐观。卫生与人力资源服务部也公布了一份2011年的研究综述，该综述指出“近来的大多数研究均表明，采用医疗信息技术能带来可衡量收益”。但是，考虑到现有研究的局限性，研究人员认为“还没有确凿的证据证明，系统或某种医疗技术组件越先进，收益就会越大”。病历自动化能否大幅降低医疗成本、改善病人的身体状况，至今还没有有说服力的实证支持。
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但是，从手写病历向电子病历转变的过程中，无论医生或病人有没有获得好处，提供电子病历系统的公司确实从中获利。塞内公司是一家以医疗软件套装为主营业务的公司，在2005~2013年，该公司的收益从10亿美元增长到30亿美元，翻了3倍。塞内公司碰巧是为2005年兰德原始研究提供资金支持的5家公司之一。其他赞助商，包括通用电气和惠普等，也从医疗自动化中获得了很大利益。现在的系统漏洞百出，但是，为了解决交互操作问题和其他系统缺陷，人们会对系统进行替换或升级，在这一过程中，信息技术公司将从中谋取大量利益。
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电子病历的副作用
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这种情况非常普遍：人们急于安装某种未经测试的计算机新系统，特别是有时候技术公司和分析师会对新系统大肆推崇，但是安装以后，购买者总会对新系统感到非常失望，而卖家则从中获取了巨大利益。这并不是说新系统肯定一无是处。新系统可以修复漏洞、优化特点、降低成本，即使是过度炒作的系统最终也会为公司节省大量资金，特别是降低了雇用员工的人力资本。（当然，当商人花纳税人的钱而不是自己的钱进行投资时，带来丰厚回报的可能性更大。）电子病历和相关系统的应用很可能再度开启这一历史模式。医生和医院继续推行电子病历，其他辅助性措施（例如政府的大量补助）源源不断，某些领域可能会产生大量可证的效率增益，医疗质量也会提升，当需要多名专家协作诊疗时，这种优势尤为明显。现在，医疗行业确实存在患者数据碎片化和孤立化的问题，而设计精良的标准信息系统有助于解决这一问题。
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草率地对未经测试的软件进行投资不仅仅是一则警示寓言，兰德原始报告以及该报告的影响都给我们带来了很深刻的教训。例如，我们应该总是以批判的态度来审视“计算机仿真模型”的种种推测。仿真也是简化，它们无法完全复制真实的世界，产品经常会反映产品设计者的偏好。更重要的是，报告的内容以及后续影响反映出，这种替代神话深深影响了社会对自动化的认识和评价。兰德研究人员预计，安装系统时会遇到技术挑战和人员培训的问题，除此之外，从手写向电脑编写医疗报告的转变将是一片坦途。医生、护士和其他护理人员将实现从手动到自动的转变，实际的医疗工作并不会发生很大改变。2006年，一组医生和学者在《儿科学》（Pediatrics）杂志上发表了一份报告，该报告指出，事实上，计算机可以“深刻改变病人的就诊流程”。“虽然计算机化能提高安全性和就诊效率，改善病患护理，但也会破坏工作流程，带来负面影响和意想不到的后果，会使情况变得更糟。”
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兰德研究员完全醉心于这个替代神话，除了电子病历的优点，并没有充分考虑该技术可能造成的负面影响——许多对自动化影响的预测都被这一负面问题所困扰。过度乐观的分析会导致过于乐观的政策。医生兼医学教授杰尔姆·古柏曼和帕梅拉·哈慈本德对奥巴马政府的补贴政策进行了挖苦、批评，他们认为兰德2005年的报告“完全忽略了电子病历的缺点”。前人对电子病历取代纸质病历的优势也进行了研究，并没有什么收获，而兰德对此也置若罔闻。人因专家本应该预测到，兰德认为自动化会替代人类的预测是错误的，但还是浪费了纳税人的钱，并受了误导，安装了这些软件。
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电子病历系统可以记录病情、分享就诊记录。此外，大多数系统融合了决策支持软件，在会诊和检查期间，计算机屏幕会显示检查清单和提示，为医生提供指导和建议。医生填写电子病历信息，信息会被传送到医疗实践系统或医院的管理系统中去，自动生成账单、处方、检查项目和其他表格或文件。不过，存在一个意料之外的问题：同安装软件之前相比，采用电子病历后，医生给病人开出的账单越来越贵。在检查的过程中，医生会填写一张表格，表格会列出系统自动推荐的诊断项目，医生可以考虑是否采用——例如让糖尿病患者检查眼睛。医生可以点击复选框确认诊断项目，不仅能在病人就诊记录里添加纪录，还能在账单上增加一项新条目。诊断提示是很有用的工具，在极少数的情况下，这一功能有助于防止医生忽略某些重要的检查环节。但与此同时也会增加就诊的开销——系统商在销售宣传里对这一点直言不讳。
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在没有软件提示的日子里，医生不会为一些细小的检查步骤额外收费。这些步骤被囊括在总的收费里。例如，算进就诊或年度体检的费用里。有了软件提示以后，所有项目都会自动添加到收费清单里。系统只是稍稍简化了一个步骤，使其更常规化，这种方式虽然细微，但影响深远，它改变了医生的行为。而事实上，虽然医生按照软件提示进行诊断通常会赚更多的钱，但这也是排斥系统判断的另一个原因。一些专家担心，金钱的诱惑过大。媒体就电子病历带来医疗费用意外上涨的问题进行了报道，为了回应这一问题，联邦政府于2012年10月开展了一项调查，意在确定新系统是否会引发系统账单过高，或者是否会带来明目张胆的医疗欺诈。2014年，总监察办公室公布了一份报告，警告称“医疗服务人员使用电子病历软件会掩盖医疗记录的填写来源，扭曲记录信息，增加医疗收费”。
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其他证据表明，电子病历会促使医生进行不必要的检查，最终会导致医疗成本的增加。2012年，《健康事务》（Health Affairs）杂志刊登了一项研究，该研究表明，同不能直接获取历史诊断图像相比，如果医生能很容易地就从电脑上调取患者的X射线记录和其他诊断图像，那么，医生要求患者进行新的影像检查的可能性就更高。总的来说，借助计算机系统进行诊断的医生要求患者进行影像检查的比例为18%，而不使用系统的医生进行影像检查的比例仅为13%。人们普遍认为，电子病历可以让医生轻松快速地浏览之前的检查结果，降低诊断检查的频率。但是，正如这份报告的作者指出的那样，这项研究表明“可能真的存在负面影响”。研究人员表示，医生通过自动化系统可以轻松获取并回顾检查结果，“这可能会刺激医生进行更多的影像检查”。“在诊断尚不明确的情况下，原来医生需要在成像设备中搜寻结果，耗费很多时间，但现在医生只需敲几下键盘，天平就向进行新的检查倾斜了。”这又一次证明了自动化是如何改变人类的行为和完成任务的方式的，我们几乎无法预测自动化带来的改变，它可能同我们的预期完全相反。
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惯性：剪切+粘贴
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同航空业和其他行业的情况类似，自动化进入医疗领域以后，其影响远远超出了成本效益问题。我们已经看到了，软件在乳腺X光片上标注的高亮改变了放射科医生解读图像的方式，可谓优缺点并存。计算机辅助诊疗系统越来越多地融入医生的日常工作，影响医生学习和决策的方式，甚至包括对病人的态度。
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纽约州立大学奥尔巴尼公共卫生学院的教授蒂莫西·霍夫以使用电子病历的初级护理医师为对象进行了一项调查。该调查为霍夫所说的“技能退化”提供了证据，“技能退化”包括“临床知识减少”以及“对患者偏见的增加”。在2007~2008年，霍夫采访了78名医生，他们均来自纽约北部地区，在不同规模的医疗机构从事初级护理工作。其中，3/4的医生在日常工作中使用电子病历系统，大多数人表示，他们担心计算机会削弱医疗看护的全面性和针对性。借助计算机进行诊疗的医生告诉霍夫，他们会定期“剪切粘贴”样板文字，以此填写病人的问诊报告，然而，当他们口述或手写要点时，他们“更在意记录信息的质量和唯一性”。事实上，医生表示，手写和口述的过程就是一种“信号”，迫使他们放慢速度，“好好考虑要表达的内容”。医生向霍夫抱怨说，电子病历中有许多雷同的描述，这会使他们对病人的理解趋于单一化，不利于他们“做出明智的诊治决策”。
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医生们越来越倾向于文本的重复使用，或者可以称之为文字“克隆”。这是电子病历普及的必然结果。电子病历系统改变了临床医生记录的方式，就像几年前，文字处理程序改变了作家和编辑的工作方式一样。虽然传统的口述或手写病历的方式有很多优点，但是同剪切、粘贴、拖放、点击等简单快捷的方式相比，传统的方式速度太慢、复杂烦琐。斯蒂芬·莱文森医生曾经编写病历记录和医疗收费的标准教科书，他发现，有大量证据表明新的病历记录中存在生搬硬套以往记录的现象。斯蒂芬表示，医生用计算机记录病人的情况，“除了在描述病人主要病症的时候会做出专门的细微修改，其他地方几乎每一位病人都是完全一样的”。虽然在临床诊断上，这种“克隆描述没有任何意义”，也“不能满足患者的需要”，然而它快捷高效的特点已经使其成为默认的医疗记录方式。并且，最重要的是，因为复制的文本经常会包含一些检查步骤，会增加收费项目。
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克隆的文本几乎没有什么删改。一位内科医生告诉霍夫，在一份典型的电子病历里，几乎所有的内容都是“模板化的”。“事实并不是这样。在我的记录里不是，其他医生的记录也不是这样。”克隆记录在医生间流传的同时，也付出了代价：病历的专属性和准确性降低了。这本是医生在工作中学习的重要途径，最终也消失了。霍夫写道，长久以来，阅读专家口述或手写的病历记录对初级护理医师来说一直大有裨益，不仅可以加深对个体患者的理解，还能熟悉“治疗方法、疗效、新的诊断方式”等方方面面的问题。现在，越来越多的病历是用以前的数据拼凑而成的，失掉了病历的精确性和原创性，降低了其作为学习工具的价值。
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纽约贝尔维尤医院的内科医生丹妮尔·奥芙丽写过几本关于临床实践的书，讲述了在纸质病历向电子病历过渡的过程中出现的其他细微的损失。虽然，翻阅传统的医疗图表可能显得古老陈旧、效率低下，但通过这种方式，医生可以很快地对患者多年的疾病史有大概了解，这对后续的医疗诊断有非常积极的影响。事实上，计算机的信息越精确，医生的思维就会越狭窄。奥芙丽写道：“从表面来看，所有病人都是一样的，无法分辨哪些患者接受了详细的检查，哪些患者只是来再开些药的。”计算机的界面相对死板，很多情况下，医生浏览患者记录只是为了搜索“最近两三次的就诊记录。实际上，之前的所有记录都被堆在一起，成了电子垃圾”。
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近日，华盛顿大学附属医院针对纸质病历向电子病历的转变进行了研究，进一步证明了电子病历增加了医生在患者记录里搜索“有用”信息的难度。使用纸质病历时，医生可以通过不同医师的“笔迹特征”，快速定位关键信息。而电子病历采用统一的格式，就抹杀了笔迹的细微差别。除了搜索信息的问题，奥芙丽还担心电子病历的系统化会改变医生思考问题的方式：“这一系统提倡碎片式文档，将患者各个方面的信息分别保存起来，相互之间没有联系，这样一来，医生就很难在脑中对患者形成整体的认识。”
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哈佛医学院教授贝丝·劳恩认为，记录自动化将“第三方”引入了诊断室。2012年，贝丝同她的学生戴龙·罗德里格斯共同撰写了一份见解深刻的报告，贝丝认为计算机“同患者争夺临床医生的注意力，这会对临床医生的医术造成影响，也会从根本上改变医患关系和沟通方式，造成医生职业角色的转变”。如果你的医生在为你诊断病情时一直敲计算机键盘，那么，你就可能或多或少地亲身经历了劳恩所描述的情景。研究人员正在搜寻实证证据，证明计算机确实通过某种重要的方式改变了医患的互动关系。美国退伍军人管理局医疗中心进行了一项研究，在就医的过程中，医生使用电子病历系统，患者认为“使用了计算机系统以后，医生同患者交谈、观察和检查的时间减少了”，并且就诊的“隐私”也有暴露的趋势。医疗中心的医生普遍赞同患者的判断。他们又进行了另一项研究，研究对象是以色列一家大型医疗组织。在该组织内，电子病历系统的使用率要高于美国，研究人员发现，在诊疗过程中，初级看护医生大概会花25%~55%的时间看计算机屏幕。超过90%的接受调查的以色列医生表示，电子病历“妨碍了他们同患者的沟通”。医生丢失了应该关注的焦点，在其他通过计算机完成的任务中，心理学家也观察到了这种注意力分散的现象。劳恩表示，“医生需要具备多任务处理能力，既使用计算机，又能关注患者的需要”，但是“需要同时处理多项任务又会分散医生的注意力”。
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计算机入侵还存在另外一个普遍的问题。电子病历和其他相关系统可以在计算机屏幕上显示提示信息提醒医生，避免他们忽视某些问题或犯下危险的错误。例如，当医生开处方时，如果某些药品的组合会造成不良反应，软件就会将潜在的危险突出标注出来。但是，最终证明大多数的警告提示并不是必不可少的，反而同诊断关系不大，是多余的，甚至有的提示是完全错误的。软件开发商设置警告功能，与其说是为了避免病人受到伤害，不如说是为了使软件商洗脱法律的责任（计算机将第三方引入了诊断室，同时也带来了第三方的商业和法律利益）。研究表明，初级护理医师会习惯性地忽略90%的计算机警告，这种现象被称为“警告疲劳”。软件成了电子版的“狼来了”，医生干脆关掉了系统的警告功能，警告一跳出来，他们就立刻关掉，这样一来，即使偶尔出现正确的警告提示，也会被医生忽略。警告不仅侵犯了医患关系，也违背了它的初衷。
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医学检查和会诊是复杂的、私密的人际交流方式，它要求医生对患者的文字语言和肢体语言具有移情敏感性，并且能够冷静理智地分析事实。要解开复杂的医学问题或疾病，临床医生必须仔细倾听病人的描述，同时，通过已经建立的诊断框架对病人的叙述加以引导和过滤。医生需要抓住患者病情的细节，推断普遍病状，并从阅读和经验中推断可能的诊疗方案，最关键的是在三者之间寻求平衡。在这个过程中，检查清单和其他决策指导是非常重要的辅助措施，在复杂或丝毫没有头绪的情况下，这些辅助措施能帮助医生梳理思路。但是，正如外科医生兼《纽约客》杂志撰稿人阿图尔·葛文德在《清单革命》（The Checklist Manifesto）中讲的那样，“系统管理的优势”不会否定“勇气、智慧和即兴创作”。优秀的临床医师总是会因“专业的胆识”脱颖而出。计算机自动化要求医生对模板和提示亦步亦趋，会扭曲医患关系。计算机系统会实现就诊流程化，关注有用的信息，但正如劳恩所说，也会“过早地缩小诊疗范围”，甚至在有些情况下，计算机系统会引发医生的自动化偏好心理，优先考虑系统评估结果，而不是就患者的实际情况做出判断，这最终导致误诊。医生的信息搜集开始“以‘屏幕为主导’，医生滚动计算机屏幕，按照显示的问题询问病情，而不是根据患者的描述做出判断”。
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劳恩认为，医生被计算机屏幕引导，而不是以病人的实际情况为依据，这对年轻的执业医生来说是非常危险的，因为这样一来，他们就丧失了获得隐性知识的机会，教科书和软件无法提供这些知识，它们是医学技术中最细微的、最具人类特点的一部分。从长远来说，隐性知识的缺乏可能还会对培养医生的直觉造成影响，在紧急情况或意外情况下，病人命悬一线，医生不能有条不紊地、谨慎仔细地考虑治疗方案，也不能通过模板搜集和分析信息，他们需要凭借直觉救治患者。此时，计算机帮不上什么忙。医生必须行动起来，立即做出诊疗决定。认知科学家对医师的思维过程进行了研究。他们认为，在紧急情况下，专业的临床医生不会进行有意识的推理，也不会按照固定的规则行事。他们根据已有的知识和经验，一下子就找到问题所在——有时候在几秒钟内就做出诊断，然后采取所需的救治措施。杰尔姆·古柏曼在《医生如何想》（How Doctors Think）中写道：“医生将病情的关键信息集合起来，形成某种疾病的症状模式，或者患者染病后会出现的各种状况。”古柏曼表示，这种判断属于高级别技能，“思维和行动是不可分割的”。同其他的思维自动性一样，培养这种判断力，需要不断地实践，获得直接的、即刻的反馈。屏幕横亘在医生和病人之间，拉开了医生和患者之间的距离，要培养自动性和直觉的难度就增加了。
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技术与工人
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卢德党发动下层社会反抗机器，被镇压后不久，幸存的卢德党人就亲眼见证了他们的担忧变成了现实。在短短几年间，纺织和其他产品都经历了从手工生产向产业制造的转变。生产地点从家庭和村镇作坊转移到了大型工厂。为了确保劳动力和原料资源充足，尽可能地接近消费群体，这些工厂通常建在城市内部或分布在城郊地区。随着打谷机和其他农业设备的普及，推动了城市化的进程。在城市化的浪潮中，手工工人随着工作变动大规模地举家迁移。新建的工厂安装了最高效、最先进的机器，推动了生产力，但同时也弱化了机器操作员的责任和权限。技术手工业者沦为没有技术的工厂劳动力。
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亚当·斯密早就认识到了，工厂专业化会导致工人技术退化。在《国富论》中，亚当·斯密写道：“他们一辈子都在重复一些简单的操作，这些操作的功能通常是相同的或非常类似的，工人没有机会理解自己的工作，也没有机会锻炼创造力，在面对前所未有的困难时寻找应急策略。”“因此，他们自然而然地就丧失了这些能力，并且大多数人会变得极其愚笨、无知。”亚当·斯密认为技能退化是不幸的，但这也是工厂生产效率提高不可避免的副产品。他曾举过一个非常著名的关于劳动分工的例子：原来，在一家生产大头针的工厂里，大头针高级工每制作一枚大头针都需要耗费很多精力。但是现在，几个没有技术的工人就取代了高级技工的工作。这些工人各自的任务非常有限：“第一个人将金属拉成丝，第二个人将金属丝拉直，第三个人剪切金属丝，第四个人磨尖针头，第五个人磨圆针顶。要制作大头针的针顶需要两三道独立的工序，制作大头针的形状和漂白大头针是两项特殊工序，甚至将大头针插到纸里也算是一道工序，在这个过程中，制作一枚大头针大概可以分成18道不同的工序。”没有工人知道如何制作一枚完整的大头针，但是工人们负责各自专属的部分并协同工作，就可以大规模生产大头针，这比相同数量的手工工匠单独工作所制作的大头针的总数还要多。并且，因为工人不需要什么技能或训练，制造商可以从大批潜在劳力中雇用工人，避免了为专门技术支付额外费用。
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