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精神分裂症的康复操作手册 [:1700566499]
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精神分裂症的康复操作手册 第三节 维持治疗和预防复发的关系
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精神分裂症的病程变化不一，但大多数患者表现为慢性复发性，典型特征是精神症状加重和再次住院。反复发作会使病情日趋严重，使治疗越来越困难，因此预防复发对于精神分裂症患者的康复来说是首要的，甚至是最为关键的。
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由于精神分裂症病因不明，目前的抗精神病药只能对症治疗，并不能彻底根治疾病。因此，为了预防复发，对于大多数精神分裂症患者来说，急性期治疗后继续用抗精神病药进行维持治疗是必不可少的。虽然病程有个体差异，提示有些患者可能不需要预防性治疗，但目前临床上尚无一个可行方法预测哪些患者会复发，哪些则不会复发。
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预防复发是药物维持治疗的首要目标，但并不是唯一的目标。维持治疗期的最终目标应该是帮助患者改善社会功能水平，尽早回归社会。
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精神分裂症的康复操作手册 一、维持治疗的概念及疗程
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在情感障碍的研究中，维持治疗从概念上被分为了巩固治疗期（继续治疗期）和预防治疗期，区别在于巩固治疗是继续控制急性发作期，而预防治疗则是预防新的发作。巩固治疗是基于以下的假设：对于一个有发作期和缓解期的疾病来说，未经治疗的一次发作时间是有限的。为了缓解急性发作期的症状，药物治疗的时间应至少和未经治疗的发作期一样长。也就是说急性期的症状虽然经过药物治疗缓解了，但从自然病程的角度来说，急性发作并未结束，仍应继续治疗以巩固疗效。一旦急性发作期结束，再次出现的症状才可以被认为是一次“新的发作”而不是先前发作的复燃。
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精神分裂症和情感障碍不同，上述区分方法可能不一定能够准确划定精神分裂症维持治疗的起始时间；也就是说维持治疗不一定要在症状完全消失之后。因为精神分裂症的病程变异较大。在临床实践中，患者的病情可能不适合分到任何治疗期。比如某些患者对药物仅部分有效，急性期的阳性症状经过充分的药物治疗仍有部分持续存留，无法达到完全缓解的程度。还有一些患者虽然阳性症状已经缓解，但仍有持续的阴性症状、情感症状和认知症状。对于这些患者来说，巩固治疗期的基础就与上面提到的不一样，因为严格意义上来说发作并未结束。预防治疗期也不仅要预防复发，还需要继续治疗持续存在的阳性、阴性症状等。尽管如此，这个理论结构仍有其实际意义，可以指导精神分裂症维持治疗用药策略的制定。
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通常也将精神分裂症的治疗分为三个阶段：急性治疗期、巩固治疗期和预防治疗期。对于精神分裂症来说，后两个阶段常常难以区分，统称为维持治疗期。但下面将提到区分出巩固治疗期还是有实际意义的。
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（一）急性治疗期
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精神病性症状突出（如幻觉、妄想、思维形式障碍、行为紊乱等）是急性期的特点，这些症状可能是疾病的第一次发作，但更常见的是多次发作后的再一次复发。这一阶段治疗的重点在于控制急性精神病性症状，通常需要6～8周。
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（二）巩固治疗期
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当急性期症状缓解后，患者进入了巩固治疗期（又称继续治疗期）。这一阶段患者的急性症状虽已得到控制，但与那些已缓解几个月或更长时间的患者相比更容易复发，尤其是当环境中出现某些应激因素时或是改变药物种类、剂量时。因而此阶段的治疗重点在于采用与急性期类似的治疗来巩固急性期的治疗效果。
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巩固治疗期的时间目前只有经验性提法，尚缺乏有关的研究报道。美国精神科学会（APA，1997）出版的精神分裂症治疗实践指南提出如下原则：“如果患者服某类特殊药物已获改善，应服同类药物及同样剂量持续6个月”。在中国精神分裂症防治指南（2003）中，我国学者也提出急性期治疗有效的患者应继续以原有效药物和原有效剂量进行巩固治疗，疗程至少3～6个月。
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这里提出的巩固期时间，并非像情感障碍那样是基于自然病程的发作时间，而是通过观察发现，在急性期发作缓解后最初的3～6个月内较易于复发。王传跃等（2001）对于经氯氮平治疗达到明显好转而出院的102例精神分裂症患者进行维持治疗1年随访，结果发现有33例复发，复发自随访的第5个月开始出现，第7个月为高峰，之后减少。分析发现复发组的患者依从性差，复发时的氯氮平平均剂量为69.7mg／d，显著低于未复发组（216.5mg／d）。该研究也支持了前述观点，即进入巩固治疗期的患者，当因各种原因过早改变剂量时，容易导致复发。尽管该研究的对象是达到显好疗效的患者，但其他疗效仅为好转的患者在巩固期也许更易于复发，复发时间更早，需要的巩固时间更长，这在临床工作中也常常得到验证。在上述的中国精神分裂症防治指南中也进一步提出，对于慢性患者巩固时间可适当延长为6个月～1年，难治性患者可巩固1～2年。
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因此，巩固治疗至少6个月是必要的。而目前临床上普遍存在过早过快减药的情况，常常巩固1、2个月甚至更短的时间就开始减药，一部分患者可能因此很快又复发而需要再住院，不仅使上一次发作的治疗成果毁于一旦，而且往往增加了治疗难度，治疗效果也有可能不如上一次发作。
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（三）预防治疗期
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巩固治疗结束后才进入真正的预防性治疗期，此时疾病已相对缓解，治疗重点是预防新的发作，帮助患者恢复功能水平。当然对于一部分经过急性期和巩固期治疗后仍有残留阳性症状的患者来说，还需要继续治疗阳性症状。对于精神分裂症患者来说，更常见的是持续存在阴性症状、情感症状和认知症状，这也是需要继续治疗的重点。
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这一时期的治疗究竟应该持续多长时间尚无定论。对于首发患者，患者及家属通常不愿意相信这次发作是一个慢性疾病的开端，也不愿意相信会再次发作，而且药物的副作用常常影响患者恢复正常工作或学习。因此，许多患者和家属都会希望尽快停药。但是研究显示首发患者停药后约有40%～60%会在1年内复发（Kane等，1982；Crow，1986）。Robinson等（1999）对104例首发精神分裂症进行5年随访，第1年系统足量治疗，以后4年采取自然治疗措施，患者可以选择减药或停药。结果显示，累计1次复发率为81.9%、累计2次复发率为78.0%，中断抗精神病药治疗使复发风险增加大约5倍。
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而对于那些缓解多年的维持用药患者，人们会认为可能不再需要继续治疗，但事实也并非如此。有许多设计良好的对照研究致力于此问题（表3－1），结果发现即使这些患者缓解最长5年，停药后的复发率仍与早期维持治疗研究中安慰剂治疗患者的复发率相似，生存率不超过25%（Kinon，1998）。
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目前对于预防复发的维持治疗的时间也尚未取得共识。在1989年的一次国际性会议上讨论了维持治疗的时间，推荐首发患者应治疗1～2年，多次发作的患者应治疗至少5年，而对于有过严重自杀企图或暴力、攻击行为的患者，治疗时间应该更长，甚至是无限期的。有学者提出了更为激进的观点，认为首发患者应治疗5年，复发患者则应终身治疗。
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表3－1 缓解期患者停药的随访观察