1700568232
1700568233
1700568234
1700568235
精神分裂症的康复操作手册 （二）副作用
1700568236
1700568237
1﹒迟发运动障碍（TD）和锥体外系反应（EPS）
1700568238
1700568239
TD可能是第一代抗精神病药长期治疗中最严重的副作用，平均年发生率为3%～4%。长期用药时，其他副反应如EPS也干扰患者的日常功能。这些副作用常导致依从性下降，从而增加复发率及再住院率。
1700568240
1700568241
所有第二代抗精神病药的急性EPS发生率都低于第一代抗精神病药，某些药物如氯氮平和奎硫平导致急性EPS的发生率与安慰剂相似。在长期治疗中，氯氮平和奥氮平都被认为导致TD的风险小于第一代抗精神病药（Stanniland等，2000）。氯氮平的EPS发生率很低，几乎不发生TD，因此可用于出现了TD的患者（Kane等，1988）。奥氮平的EPS发生率与安慰剂无差别，TD发生率也很低。Tollefson等（1997）的研究显示奥氮平的TD发生率为1%，氟哌啶醇则为4.6%。Csernasky等（2002）报道利培酮EPS比氟哌啶醇少，TD发生率（0.6%）也低于氟哌啶醇（2.7%）。奎硫平和齐拉西酮的TD发生率还需要前瞻性试验来证实。
1700568242
1700568243
2﹒体重增加
1700568244
1700568245
体重增加可能是第二代抗精神病药的一个比较突出的问题，一项回顾性研究显示第二代抗精神病药对体重增加的影响大于第一代抗精神病药（Simpson等，2001）。第二代抗精神病药除了齐拉西酮以外均导致体重增加，氯氮平风险最高，其次为奥氮平和奎硫平，利培酮相对较小。但这些数据均为短期报告，还需要长期的研究（Tay lor等，2000）。第二代抗精神病药导致的体重增加，可能增加其他内科合并症的风险，如糖尿病、高脂血症等，进一步导致依从性下降，从而增加复发的风险（Russell等，2001）。
1700568246
1700568247
3﹒其他副作用
1700568248
1700568249
第二代抗精神病药（利培酮除外）的高催乳素血症发生率小于第一代抗精神病药。第一代和第二代抗精神病药均可导致体位性低血压、镇静、性功能障碍等，究竟哪类药物这些方面的副作用更小还应该具体评估。
1700568250
1700568251
1700568252
1700568253
1700568254
精神分裂症的康复操作手册 （三）依从性
1700568255
1700568256
治疗依从性是指对药物治疗的依从性及其他治疗如心理社会治疗的依从性。精神分裂症患者的治疗依从性对疾病的疗效和转归有重要的影响。Weiden和Glazer（1997）研究了纽约一家医院中反复住院患者的情况，结果发现患者对治疗的不依从性是再住院最常见的原因。
1700568257
1700568258
药物不依从与一系列因素有关，药物副作用是其中重要的一个影响因素。Van Putten（1974）发现有副反应的患者更可能不遵医嘱服药。尽管各种形式的EPS均可导致依从性差，但其中静坐不能是最显著的。其他如严重的精神症状、不完全的自知力、不良的医患关系和缺乏社会支持等均是依从性差的因素。
1700568259
1700568260
Cramer和Rosenheck（1998）通过回顾文献，发现第一代抗精神病药的依从性平均为42%。由于第二代抗精神药在EPS方面优于第一代药物，许多临床医生期望其通过减少EPS而提高依从性，然而这个观点可能严重低估了其他副反应。有研究提示第二代抗精神病药的一些副反应，如镇静、体重增加、流涎、性功能障碍比EPS更令患者烦恼（Day等，1998；Finn等，1990；Larsen等，1996）。第二代抗精神病药在依从性方面的优点可能更多地源于它们改善了焦虑、抑郁和紧张，而更少源于EPS的改善。此外第二代抗精神病药有助于改善认知障碍和自知力缺乏，因此有可能改善依从性，但还需进一步观察。
1700568261
1700568262
1700568263
1700568264
1700568265
精神分裂症的康复操作手册 （四）生活质量
1700568266
1700568267
对于维持期的患者，仅仅在症状水平上的改善是远远不够的，还应该关注患者的功能预后和生活质量。第一代的药物治疗效果用治愈、好转、未愈、死亡等指标进行评估。在生物－心理－社会医学模式下，这些指标已不能完全评价药物对人群健康的影响，因为对药物的健康评价应该不仅仅考虑躯体方面的健康，还应该考虑心理和社会适应功能。现代医学的治疗不仅是为了增加生存年数，更重要的是改善生活质量。生活质量是新的医学模式下产生的一种新的健康评价指标，生活质量的评估可包括躯体健康、心理健康和社会功能等多个领域。
1700568268
1700568269
与第二代抗精神病药相比，用第一代抗精神病药治疗的患者生活质量较差（Meltzer，1999），在临床上确实观察到一部分患者换用第二代抗精神病药后，在社会功能方面有了显著的改善。Franz等（1997）在1项为期4个月的观察中发现，用氯氮平和利培酮治疗的患者的生活质量明显优于用第一代抗精神病药者。另1项为期1年的研究显示，奥氮平改善生活质量优于氟哌啶醇（Revicki等，1999）。
1700568270
1700568271
1700568272
1700568273
1700568274
精神分裂症的康复操作手册 （五）药物经济学
1700568275
1700568276
长期维持治疗的药费必然是医生和患者都很关心的一个问题，因此为了合理用药，不仅要关注药物的疗效和安全性，还应该关注药物经济学问题。成本－效果分析（cost‐ef fectiveness）是药物临床经济评价中最常用的一种方法。
1700568277
1700568278
当医生面对那些经济困难而又自己负担费用的患者时，考虑到患者长期治疗的承受能力，可能会选用较为便宜的第一代抗精神病药。然而药物经济学分析显示尽管第二代抗精神病药价格昂贵，但与第一代抗精神病药比较有可能通过预防复发、减少住院时间，从而降低总体医疗费用和精神分裂症带来的经济负担。有报道奥氮平与氟哌啶醇相比，由于改善了患者的预后和生活质量，并不增加而是降低了维持治疗阶段总的医疗费用，即使是与利培酮相比，也同样如此（Foster等，1999）。有关用利培酮的成本－效果分析也有类似的见解，也就是说与第一代抗精神病药相比并不增加费用，还有可能通过减少再住院从而降低总体医疗费用（Foster等，1998）。氯氮平在欧美的价格十分昂贵，但初步的成本－效果分析也显示氯氮平在治疗难治性患者时，其临床优势（改善精神症状、社会功能和生活质量）可减少住院费用，尤其是维持治疗时间超过2年以后更能显出长远的经济效益（Fitton等，1993）。
1700568279
1700568280
然而也有学者提出异议，认为目前的药物经济学研究存在方法学上的缺陷，如样本过小、设计不佳，而且多数这些研究都是在美国进行的，在不同的卫生体制的情况下可能会得出不同的结论，美国的情况可能不一定适用于欧洲和其他发展中国家的国情（Hamann等，2003）。
1700568281
[
上一页 ]
[ :1.700568232e+09 ]
[
下一页 ]