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前面讨论的低剂量治疗以及间断治疗都是围绕第一代抗精神病药进行的，目前尚不清楚第二代抗精神病药维持治疗是否有必要减药。第一代抗精神病药副反应大，常不得不减量以减少副作用及对生活质量的影响，尽管同时增加了复发的风险。而第二代抗精神病药的出现对于维持治疗多年来的减量理念提出了疑问。第二代抗精神病药在TD和其他EPS方面的副作用较小，使得医生有可能选用接近于急性期治疗时的剂量，也就是最大耐受剂量作为维持治疗剂量。因此从理论上来说减量似乎并无益处。但是第二代抗精神病药也同样存在镇静、低血压和体重增加等副作用，患者也存在个体差异，部分患者在治疗剂量情况下副作用较大，是否需要以及如何减药还值得进一步探讨。
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国内王传跃等（2001）对经氯氮平治疗达到明显好转而出院的102例精神分裂症患者随访1年，经运筹特性曲线分析得出，未复发者氯氮平维持治疗的最低有效剂量为137.5mg／d（灵敏度为100%，特异度为93.9%），氯氮平最低有效血清浓度为132μg／L（灵敏度为100%，特异度为93.9%），氯氮平＋去甲氯氮平最低有效血清浓度为201μg／L（灵敏度为98.6%，特异度为97%）。目前国内外尚未见其他有关第二代抗精神病药的减药研究。
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抗精神病药维持治疗的最佳剂量还在探讨之中，然而每天面临的临床工作需要医生为患者及时制定出治疗计划。我们引用了2003年美国专家共识调查的结果及建议（表3－2），希望对于临床医生能有一定的参考价值。
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表3－2 精神分裂症患者抗精神病药治疗的适宜剂量
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注：调查结果以（x─±s）表示，括号内为建议的剂量范围
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精神分裂症的康复操作手册 （二）剂型
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大约有30%或更高比例的精神分裂症患者有严重的药物依从性问题（Kane，1985），从而导致疾病复发和再住院。第一代抗精神病药的长效制剂改善了依从性，对于依从性差的患者可能是一个明智的选择。有很多研究比较了长效制剂和口服制剂的复发率。一些开放研究显示了长效制剂的优势（Karson等，1982），但是在一些双盲对照的研究中这种优势并不明显。这可能是因为愿意参加临床双盲对照研究的患者更可能是依从性较好的、合作的患者，从而使得长效制剂改善依从性的优势显得不那么突出。尽管如此，Davis等（1989）综述了6个对照研究，仍旧显示出长效制剂与口服制剂相比明显降低了复发率。
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虽然长效制剂有以上的优点，但与口服制剂相比在维持治疗中的使用率并不占优势。一方面与医生的观点及处方习惯有关，另一方面的原因也许是，相对较高的处方剂量导致较大的EPS副反应，使得人们对于长效制剂的印象是副反应较大，从而不愿意使用。有理由相信，相对低的有效剂量可以减少副反应的发生。Kane等（2002）观察105例患者1年，研究氟哌啶醇癸酸酯（HD）4个固定剂量25、50、100、200mg／4周对于复发和副反应的影响。结果发现复发率分别为63%、25%、23%、15%，50mg、100mg和200mg组之间无显著性差异，而200mg组副反应及主观不适稍高于100mg或50mg。因此对于多数患者选用中等剂量较为合适。
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在使用长效制剂时应注意与其药代学特性相关的一些问题。口服制剂在肝、肠经过首过代谢后活性药物明显减少，而长效制剂是肌内注射，无首过代谢问题，生物利用度更高。因此一个代谢快的患者可能需要较高的口服剂量，但当转换为长效制剂时，则应先给予中等剂量。例如，对于大多数患者来说，起始注射剂量为FD12.5mg／2周或HD100mg／2周已经足够了。
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还应注意的另一个问题是，与口服制剂相比，长效制剂需要更长的时间才能达到稳态血药浓度。口服制剂一般在5天内达到稳态，长效制剂则可能需要3到6个月，常用的HD和FD都需要3个月才能达稳态。因此长效制剂并不适合于急性期治疗，而当从口服制剂转换为长效制剂的时候，也应逐渐转换，患者应一直给予口服制剂直至长效制剂达稳态。比如，如果患者现在服氟哌啶醇10mg／日，可以先采用起始剂量HD100mg／2周，同时在接下来的3个月内逐渐减少口服剂量，最终转换为HD100～200mg／4周。
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第二代抗精神病药虽然依从性好于第一代抗精神病药，但并未完全解决依从性问题（Weiden等，1996）。到目前为止，第二代抗精神病药中只有利培酮已经研制出长效制剂，但其安全性和疗效还有待进一步评估，已有研究显示该长效制剂有望改善长期治疗的预后（Altamura等，2003）。
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精神分裂症的康复操作手册 三、总结与展望
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如上所述，第一代抗精神病药可以有效地预防复发，但长期治疗带来很多副反应，并损害了生活质量。巩固期治疗后采用低剂量治疗可以减少副反应及对生活质量的影响，但增加了复发的风险，而且确定最低有效剂量也存在困难。但在目前第一代抗精神病药还未被第二代抗精神病药完全取代的情况下，密切监测复发的先兆症状并进行及时干预的方法还是可行的。
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而第二代抗精神病药在很多方面都优于第一代抗精神病药，有理由认为其将在精神分裂症的维持治疗中发挥更大的优势。但第二代抗精神病药还有很多方面需要进一步研究：如对阴性、认知和情感症状的长期效果，与心理社会治疗结合的效果，内分泌和代谢等方面的副反应，最佳维持剂量和长效制剂的疗效及安全性等，对生活质量的影响和药物经济学也还需要大样本和前瞻性的研究。此外，目前的研究多是关于氯氮平、奥氮平和利培酮的，其他第二代抗精神病药在维持治疗中的特点以及第二代抗精神病药之间的比较都有待研究。
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总之临床医生对每一个患者都应全面衡量，为其选择合适的维持时间、维持用药种类、用药剂量和用药途径。我们相信，抗精神病药的不断发展将为精神分裂症患者的维持治疗和康复带来更多的选择。
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（李 樱 王传跃）
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精神分裂症的康复操作手册 [:1700566501]
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精神分裂症的康复操作手册 参考文献
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1﹒蔡焯基，翁永振主编﹒精神分裂症—病因、诊断、治疗、康复﹒北京：科学出版社，2000
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2﹒沈渔 主编﹒精神病学﹒第4版﹒北京：人民卫生出版社，2001