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精神分裂症的康复操作手册 （二）精神康复病房的组织管理制度
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精神康复病房的组织管理制度，是根据慢性患者的临床特点和有利于精神康复的开展而制定的，精神康复并非简单地组织患者唱歌、游戏或劳动，精神康复是具有科学性和严谨性的疾病医疗处置体系中的一部分，因此，需要制定严格的组织管理制度。这一整套的组织管理制度，经数年临床实践证实了它的可行性，其可操作性良好，现在北京某医院已被列入重点专科———精神康复病房的常规管理制度，其内容包括：
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精神分裂症的康复操作手册 1﹒精神康复病房的常规制度
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包括工作人员守则与行为规范、各级康复人员职责等。
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精神分裂症的康复操作手册 2﹒精神康复病房的管理模式及工作内容
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（1）医疗护理行为模式的转变：精神病专科医院的病房管理，至今仍有不少医院实施着“封闭式”的管理模式，使患者住院后被剥夺了许多应属于他们的自由，这种“封闭式”管理模式的形成原因是陈旧的医疗护理行为。
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“医疗护理行为”，指的是患者住院后医生、护士对患者所做的打针、发药、为患者开饭、铺床、叠被以及为患者安排房间、病床、打扫卫生等等内容。在躯体疾病的综合医院以及在传统管理模式的精神病医院所形成的医疗护理模式的主导思想是医生护士是为患者服务的，在这种医患关系的影响下，如果有些行为（如铺床、叠被、打扫卫生等）让患者去做，就称为“使用病人”、“服务颠倒”，这种思想观念和精神康复医疗护理行为的要求（注意是精神康复而不是瘫痪患者的肢体康复）是格格不入的。
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精神康复固然有许多具体技术与操作项目，但精神康复从宏观上讲却涵盖患者所面对的社会、心理与客观环境中的一切观念与行为。因此，精神康复，要求改变以往传统的医疗护理行为模式，尽最大可能地不把患者当做患者，要把患者当作学生。医生、护士时时处处都要注意到随时最大限度地调动患者的潜能，督促甚至带动患者做些力所能及的事情，目的是使他们的生活技能得以锻炼。使他们时时处处都能得到正常人应有的能力锻炼机会，这对康复的开展是极为重要的，这是康复管理中首先要做到的。
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（2）创造有利于患者康复的环境：“环境”指的是一个人所处的一切事物。从宏观上讲，可把环境分为两个方面：一是物质环境，二是社会环境。对精神病患者来讲，精神活动所面临的社会环境尤为重要，精神正常的人都本能地设法摆脱乏味的客观环境与人际交往，如人人都不愿意住牢房和被监禁；精神病患者也如此，尽管有些慢性精神分裂症患者，疾病本身的症状使他孤独、淡漠、不与人交往，我们则更应帮助他们恢复这方面的功能。当然，刺激过度的、嘈杂的环境也是不利于康复的。因为，环境会对人的行为方式产生影响。比如，将一个人置身于一个娱乐场所，如果是看电影、环境就要求你要安静地坐着而不要交谈；如果是看足球比赛，环境就允许你鼓掌甚至发出恰当的呐喊；参加卡拉OK，你还可以手持麦克风唱上一曲；参加舞会你可以邀请舞会上的任何人跳舞。总之，不同的环境可促使一个人做出各种不同的行为，患者对周围环境同样是敏感的，他们会对他们所处的特定环境做出相应的反应，并可逐渐加以适应。如果患者多少年来都生活在慢性病病房，环境单调生活内容贪乏，这单调的内容贫乏的环境就会逐渐对患者的行为产生持久的影响，尽管患者刚住院时生活可以自理，自己能铺床叠被，修饰边幅，而在单调的贫乏的住院环境中，久而久之则会逐渐变成衣来伸手、饭来张口，对一切事物都明显地表现出淡漠无欲，兴趣索然，甚至对粗暴和不公正的对待也不表现出不满情绪，个人习惯渐渐退化，对一切逆来顺受，这种状况日复一日，年复一年地重复而遥遥无期。如果这种现象持续下去，患者即可出现两种情况：一是患者终日安静、合作、独处一隅，饮食起居均需护士督促；另一种情况是安于现状，对住院的单调环境适应良好，没有了离开医院的欲望，对住院产生了依赖。我们对患者康复的目的是明确的，是使患者早日回归社会，而上述两种情况均与康复的目的背道而驰。
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JK Wing教授分析形成患者对住院产生依赖的原因时指出：此与下列三个方面的因素有关：
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1）社会环境：传统的精神病院住院环境把单调、贫乏、缺少应有刺激做为硬行规定的程序和制度，要求患者按规定呆呆地坐着，安静地踱步……医院的管理制度越严格，患者对住院的依赖产生越迅速，这实际上是强制患者去迅速适应一个不良的社会环境。对精神分裂症慢性期患者进行康复，康复师应该有足够的耐心，经过康复训练，他们可能仅有很少的进步；但是，只要见到康复者的功能有轻微的进步，也要进行鼓励，而不是对他们的进步缓慢予以指责。只有这样才能减缓或阻止精神衰退。
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2）患者的易感性：有些患者对单调贫乏的环境与生活有着特别的易感性，如慢性精神分裂症患者，他的突出精神症状是情感淡漠、意志低下、生活懒散，思维贫乏以致突出表现为始动性缺乏等。这类患者对医院规定的死板的生活程序极易接受，以致表现出高度的易感性。
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3）住院时间：刚刚住院不久的患者，一旦活跃的精神症状通过药物治疗被控制后，就应及时开始康复治疗。因为患者在死气沉沉、单调的常规惯例中生活的时间越久，他对医院的依赖性就越严重。有人统计，连续住院两年以上者出院的可能性急骤下降，可见，患者住院时间越长出院的可能性就越小，此住院指的是住在传统的封闭式病房。
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综上所述，精神康复的组织管理方法中，改变与创造有利于康复开展的环境极为重要。
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有利于开展康复治疗要求的环境应包括：
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1）角色调整：改变传统的医患关系，将医护人员的角色转换为教师的含义，患者则为学生，使患者面对的病区环境变成一个学习各种技能的大课堂，如原来规定的护士晨间护理、打扫卫生等规程，变成医护人员传授患者自己去做的学习内容，医生、护士、康复师时刻需要帮助患者学习技能，归还给患者原来被剥夺了的面对问题、解决问题的机会，让患者在许多机会面前努力发挥自己潜在的技能。
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2）环境调整：变休养环境为康复环境，将原来封闭的病房管理改变为开放性管理，把病房内布置起来。如若让患者自己掌握时间安排自己做什么，就要允许患者戴上手表，或在病区墙壁上挂起石英钟；让患者知道年月日，就要在病房内挂起挂历；让患者有规律地生活，就要帮助患者制定出作息时间表并张贴在墙壁上；让患者之间展开竞赛，就要设置宣传栏、定出竞赛规则等。
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3）康复治疗的具体组织与领导：首先需指出的是，在精神科病房内开展或不开展康复治疗病房的气氛、患者的生活质量大不相同。请看两个用完全不同的管理方法来管理的病房：A病房墨守陈规，医生护士始终遵循着以往的医患关系，在死死规定的“这也不许，那也不准”的“严防逃跑”“严防自杀”的封闭环境中死死的看守着患者，担心患者走失，把门窗装上铁棍；严防患者自杀，就将患者的裤带、长袜、毛巾统统收走；上班后，护士目不转睛的看守着患者并强调三班护士都要加强巡回护理。结果患者终日呆在病房，不能在户外晒太阳，骨折发生率很高，患者乘工作人员不备，将另一患者的眼珠挖出来，另一患者趁外出音乐治疗之机去厕所时逃跑，导致病房人员紧张，总感到医护人员不够用。B病房实行开放性管理，为患者定出一天的作息时间，清晨跑步、上午读报讨论、下午文体活动、晚上有讨论会、文艺会、看电视等，并有周安排（周末工休座谈会）、月计划等，患者生活紧张有序，有的准备小组发言，有的写“与疾病作斗争”的决心书，有的书写家信告诉家人他在医院的丰富生活内容，这样做的结果是减少了工作人员负担，患者自己管理自己，患者生活愉快，家属满意度明显提高。
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显然，康复治疗的组织与管理应按B病房的方法去做：
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1）经治医师是领导者：在一般情况下，经治医师全面掌握患者情况为患者制定康复计划，向康复师交待病情及康复要求达到的目标，并总结康复疗效及制定下一步康复计划，因此，经治医师应充当患者康复的领导者。当然，低年的实习经治医师应在高年医师或主治医师的指导下进行工作。
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2）康复的具体组织者：一般包括工娱治疗护士和康复师（士）两种人，如患者参加绿化、花卉劳动，则由病房工疗护士将患者带到康复场地，由园艺师，花卉专业人员（略知精神病知识）对患者进行具体技能训练，工疗护士与专业康复师共同负责患者的劳动纪律、出勤情况、学习与掌握技能的水平，并根据考勤考绩发放酬劳金等。
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3）积极发挥患者自己管理自己的作用：在精神康复病房，首先由病区主任，护士长帮助患者成立起“休养员委员会”和各类康复小组，各小组选出组长，如绿化花卉小组，即可由组长带领在康复场所进行学习，接受技能训练，对小组成员进行考勤考绩。我们于1990～1998年对上述管理程序进行了临床实践，结果显示，这种由患者组织起来自己管理自己的方法是患者极易接受并能做到的，他们的组织管理能力与责任心不低于工作人员。
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