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其实，“家长式医疗”不是说医疗当中医生采取家长一样颐指气使的态度，而是指医患双方在医疗过程当中的地位关系，也就是医生如家长一般承担主要的责任，是主导方，而病人主要以执行、服从为主，即使有自己的主观意见，也不允许擅自采取行动，应当与家长进行沟通之后，由家长来决定。
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在中国，在知情选择方面，医生的情商是很重要的，医生的家长地位实际上是病人和家属共同默许的：由医生来选择合理的方式，与合理的对象沟通病情，实际上也恰恰是我们觉得“舒服且正常”的方式。
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我们每一项有创操作或者进行医疗决策之前必须要和病人或家属签署的“知情同意书”，它看起来就像一个霸王条款，但实际上它的主要作用在于告知，而不是免责。也就是说，医生要让你知道，这项操作如何进行，会有哪些风险，甚至有哪些需要部分自费的药品和器械等。我既做过医生，也做过病人家属，拥有这样双身份的人，签起字来一向十分爽快。因为我清楚地知道，即使签了字，一旦发生了问题，医生也没法把责任撇得一干二净。这张单子的价值对于医生来说在于，如果发生了问题但没有签字，医院就是全责。
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病人往往像孩子一样焦虑着、恐惧着，医生让填什么就填什么，在对疾病完全未知的情况下会选择放弃自己的主动权，而把它交给一个穿着白大衣、看起来很有知识的医生。这种主动权的转移往往是好的，一方面是病人很多时候确实不懂，另一方面是医生也并不希望病人有太多主见，有主见的病人往往“依从性”（严格服从医生医嘱的程度）很差。
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一次我在外科值班，一位女家属过来找我，说她父亲的引流管堵了，让我们立刻通管。我过去看了看，发现引流液非常清亮，病人体温、血象也都正常，这个引流管其实已经可以拔除了。我安慰她说这个没关系，等明早主管大夫看后拔了即可。但是女家属非常蛮横地说道：“这就是管堵了，你看不见吗？管堵了里面会有细菌感染的，你没学过吗？！我也是学医的，你赶紧把管通一通！”后来我才知道，这位女家属确实是学医的，但是学的是兽医。
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作为医生，我们不怕“太懂行”的家属，怕的就是这种一知半解自以为是的家属，这会大大增加沟通的成本。
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学习的时候老师便和我们说，作为医生，一定要遵循自己的判断，病人可以提议，但是医生必须要坚持自己的原则，而不是听病人的。如果听病人的，治疗顺利，病人便会产生误判：“医生没有水平，还不如我，不听我的就坏了。”治疗不顺利，病人立刻会说：“你是医生还是我是医生啊！我什么都不懂，你干吗要听我的！”
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话糙理不糙，但是作为医生，特别是在中国当下的就医现状下，从医生的立场出发，他肯定喜欢乖巧听话的病人，这不是正确的做法，但是你要理解这确实是一个普遍的现象。
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02．信息不对等是不能完全放开的
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领养家庭在孩子成年前很长一段时间会保守这个秘密，因为一旦孩子知道自己并非亲生的，也许会给孩子的童年带来阴影，让孩子自卑、封闭，这就是所谓的“温柔的谎言”。
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曾经有一台手术，手术当中病患大出血，几位医生在台上抢救到后背湿透，好在病人最终转危为安，总出血量也不算太多。主任在出手术室交代病情的时候，看着病人家属殷切的目光，说：“手术很顺利，也很成功，有一些出血但是止住了。再等等，病人很快就出来了。”这样一句话，轻描淡写地把所有人的焦虑、紧张和担心一句带过了。
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你想过没有，如果换一个处理方式，给手术室安装一个监控，让家属能够时时刻刻看到病人手术的过程，就好像餐厅的开放式厨房，公开、透明，这样会不会更好呢？
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我的导师在手术的时候，总是干一些让人觉得很危险的事情。例如病人的淋巴结卡在最危险的大动脉旁，如果是一般的医生，很可能就片下来一块送个病理，来证明他清扫了这个淋巴结。但是事实上，你把一个转移的淋巴结片下来一块来忽悠病人，欺骗自己，固然是最安全的，但是你却遗留了一个可能转移的淋巴结在病人的肚子里，手术后必然会复发。这个时候你只有走最危险的道路，把这个淋巴结完整地从病人的大动脉上分离下来，才有可能给这个病人一线生机。这两种选择的风险差异很大，但是在病人眼里毫无区别，因为病人并不懂。手术是个良心活，你做得凑凑合合，病人也许能够平安走出你的手术室，但是这位病人势必很快复发死去，你将永远走不出噩梦。有经验又有良心的医生，会选择冒进拼一把，毕竟即使出血，他也会有一套成熟的方案来救场。
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然而，假设医生的手术室被改造成一个透明的玻璃房，甚至医生的手术和操作视频都可以让病人随意拷贝，这对于医疗将是一场灾难。看起来一切都公开透明了，但是最后会演变成一种病态的医疗，医生将丧失自己的舒适领域，时刻处于监视之下，这个时候，医生会选择不去主动涉险，他宁可不去动那个可能转移的淋巴结，也不会让病人冒一丢丢风险，但最终还是病人来承担转移的后果。
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所以我认为，手术不应当被品头论足。它是一门技术，也是一个良心活儿。用最好的监测手段来监督也许并不能解决问题，反而会加剧医患关系的紧张。
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03．选择权是否应该全权交给病人？
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高考报志愿的时候，无论孩子是否有自己的想法，都会和家长商量一下。为什么我们在报志愿时会咨询家长呢？家长是行业监察员吗？家长做过市场调研吗？也许都没有。家长只是“吃过的盐比我们吃过的米都要多”，可以避免孩子在报志愿的时候一腔热血，做出让自己后悔的选择。
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所以，在病人并不知情的时候，让病人对自己的身体进行选择，是一件非常不靠谱的事情。我们冠冕堂皇地给病人讲述手术可能带来的获益和风险，然后由病人或者家属自己来做决定，这无异于一种耍流氓的做法。
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曾经有一个打工仔因为肚子疼，很多天没来看病，疼到晕过去才被同事送过来。一看腹部CT，肠子坏死了一大半，病人处于重度感染中毒性休克的状态，而且这位病人还没什么钱。我和他的妻子谈了好久，讲手术的风险和难度，并且手术后可能会进重症监护室，花费巨大，但是最后也不一定能挽救他的生命，甚至因为休克时间过长，有可能成为植物人，等等；如果不做手术进行保守治疗，等病人休克好一点再手术，虽然风险会小一些，但是很可能病人的感染会进一步加重，到时候更没有机会了。我进行着非常科班的谈话模式，扮演着一位冷静沉着的好大夫，理智、克制、平静、优雅。
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但是妻子就是没法做这个决定，她一直重复一句话：“医生，要是是你自己的家人，你觉得手术是做还是不做？”无论我怎么耐心地解释，她总是在自顾自地纠结。我确信我也做到了我应该做的，但是我并不敢直接帮助她来做这个决定。
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就在这时，那个科室的主任跑过来吼了病人家属一句：“你还想什么呢！你现在做手术虽然是找死，但不做手术是等死啊！病人那么年轻，有一线希望，等什么呢等！”她当时都被吼蒙了，但是她很快就下了决心，做了手术。手术一切顺利，病人在ICU待了2天就回到普通病房了。病人很快便顺利出院，家属也对主任千恩万谢。
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但这次手术，是主任主动背负了医疗风险，如果出现任何不顺利，家属都可能埋怨主任让病人做了一个没必要做的手术。但是主任选择手术的理由，一个是经验所带来的对病人的直觉（病人有救，我不能退），一个是对病人家属的直觉（家属不闹，我可以上）。
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所以在疾病面前，特别是在危急关头，所谓的由病人自己做主是一件非常荒谬扯淡的事情。医生必须要果断取得主导地位，建议病人采取正确的做法，做好“家长”应该做的事情。
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