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(1)行为分析 与患儿访谈,与家长、教师座谈和观察分析基线行为,找出主要危险因素。
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(2)制订方案 根据主要危险因素确定行为矫正的靶行为,设立中介行为。制订行为矫正的速度、奖励、惩罚、正诱导、负诱导等内容。
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(3)患儿记录行为日记 内容包括对刺激/刺激控制的第一反应,对行为矫正过程的体验、困难、体会和经验。
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4.心理治疗 过度肥胖儿童多伴有心理障碍,应定期做心理治疗并鼓励其坚持控制食量及坚持运动锻炼。
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[病情观察]
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(一)观察内容
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1.在治疗期间观察患儿体重、皮下脂肪状况、心理状况、血甘油三酯、胆固醇、有氧能力测定好转状况。
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2.对行为矫正过程的体验、困难、体会和经验、行为矫正的程度等进行观察并进行必要处理。
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(二)动态诊疗
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1.发生反复呼吸道感染、皮肤感染如擦疹、疖肿时应用抗生素与对症处理。发生Pickwickian综合征应用强心剂、吸氧与对症处理。
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2.最初数周疗效显著,但随着疗程的延长,体重减轻幅度减小,体重的进一步减轻难度增加。因此要求患儿接受治疗要持之以恒。体重控制的近期目标为:①促进生长发育,特别是线性发育,增重速率在正常生理范围内;②提高有氧能力,增强体质健康;③体育成绩合格;④懂得正确的营养知识,会正确选择食物,知道哪些食物和生活方式不利于控制体重;远期目标为培养具有科学性、正确、合理的生活方式,身心发育健康,无心血管疾病的危险因素。
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[临床经验]
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(一)诊断方面
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1.单纯肥胖症诊断较容易,但须排除内分泌、代谢、遗传、中枢神经系统疾病引起的继发性肥胖或药物引起的肥胖。主要从病史、症状、体征、化验方面区别。上述这些疾病是病理性疾病,而单纯肥胖症是生活方式疾病,此为主要鉴别点。
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2.单纯肥胖症男孩因大腿与会阴部脂肪过多,阴茎可隐藏在脂肪中,显得很小,可误诊为性发育异常,但如触摸可知阴茎大小正常。单纯肥胖症男、女孩胸部脂肪过多为假性乳房增大,应与性早熟、单纯乳房早发育区别。
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(二)治疗方面
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1.儿童单纯性肥胖症的治疗首先要强调的不是减肥,治疗措施从理论上讲非常简单明了:控制能量摄入,增加运动,增大消耗,积极的心理治疗。但实际操作难度较大,效果往往不理想,因此,对患儿及家长做详细具体具有可操作性的个性化的指导非常重要。
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2.肥胖的预防重于治疗,相当一部分家长存在错误的认识和做法:比谁家的孩子长得快、长得胖,并以此为骄傲,对儿童的肥胖以及不适当的过度进食大加赞赏。对此,应给予正确的引导。
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(三)医患沟通
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1.嘱家长对治疗不能急于求成。家长听信广告宣传而应用“减肥药”或“振荡器”者,应嘱其停用,因其不利于儿童生长发育。
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2.初次正规治疗有近50%的肥胖儿体重明显下降,但复发率很高,可达70%~80%。因此要家长与患儿同时配合医务人员,持之以恒,长期监测与治疗。
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(四)病历记录
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注意可排除其他继发性肥胖或药物所致肥胖的记录,如未用过糖皮质激素、无向心性皮脂分布、无指(趾)畸形、无智力障碍等。记录有无应用减肥药等非正规治疗。对婴儿记录出生体重,对年长儿记录开始肥胖的时间,饮食、运动、睡眠与心理情况。在病程记录中记载饮食与运动治疗的方法与近期疗效,出院小结中记录治疗后体重好转的情况,记录门诊随访的时间及向家长交代的饮食与运动方面的注意事项。
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