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1700599541 2.过去史 询问近期有无上呼吸道感染、扁桃体炎、猩红热等病史,询问已往有无风湿病史,有无风湿性心瓣膜病史、关节炎、感染性心内膜炎、白血病等病史。
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1700599543 3.个人史 询问生长发育史。有无青霉素等药物过敏史。
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1700599545 4.家族史 家中有无风湿病或风湿性心瓣膜病病人,有无关节炎病病人。
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1700599547 (二)体格检查
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1700599549 注意躯干或四肢内侧有无环形红斑,四肢关节伸侧面尤其是肘、膝、腕、枕部或胸腰椎棘突处有无皮下小结,四肢关节有无红、肿、热、痛及活动受限。注意心界有无扩大,心脏听诊时注意心率是否增快,第一心音是否低钝,心尖部有无收缩期杂音,或有无明显的第三心音。心尖部、主动脉瓣区有无舒张期杂音。有无心包摩擦音、心音遥远、肝肿大、颈静脉怒张等。
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1700599551 (三)辅助检查
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1700599553 1.实验室检查 血常规检查可有轻度贫血,白细胞升高,中性粒细胞升高及核左移。血沉增快、C反应蛋白(CRP)增高或阳性,黏蛋白增高。咽喉拭子培养A组β溶血性链球菌可阳性,咽喉部或血清溶血性链球菌细胞壁抗原检测可阳性。血清抗链球菌溶血素O(ASO)抗体滴度升高,血清抗透明质酸酶、抗链球菌激酶、抗脱氧核糖核酸酶B抗体阳性。血清蛋白电泳白蛋白降低,α2及γ球蛋白升高。急性期血清IgA升高,亚急性期或慢性期IgG升高。心脏炎者抗心肌抗体、肌钙蛋白、肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶可升高。舞蹈病者血清抗豆状核抗体或抗下丘脑抗体阳性。
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1700599555 2.特殊检查 心电图有P-R间期延长,心动过速,Q-T间期延长等改变。心脏X线检查可有心脏扩大,心包炎者心脏呈烧瓶状。风湿性心瓣膜病者二维超声心动图可有心脏扩大、瓣膜病变。
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1700599557 (四)诊断要点
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1700599559 1.典型风湿热的诊断标准(1992年Jones诊断标准)
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1700599561 (1)主要表现 ①心脏炎(有下列四项之一:新出现有意义的杂音如心尖部全收缩期杂音或舒张中期杂音、心脏增大、心包炎、心力衰竭);②游走性多发性关节炎;③舞蹈病;④皮下结节;⑤环形红斑。
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1700599563 (2)次要表现 ①发热;②关节痛;③风湿热既往史;④心脏瓣膜病;⑤血沉增快;⑥CRP阳性;⑦白细胞增多;⑧心电图P-R间期延长。
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1700599565 (3)近期链球菌感染证据 ①咽喉拭子培养阳性或快速咽喉部抗原检测阳性;②抗链球菌抗体滴度升高;③近期猩红热等。
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1700599567 具有上述2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现(有心脏炎作为主要表现者,心电图P-R间期延长不能作为次要表现;有关节炎作为主要表现者,关节痛不能作为次要表现),再加上近期链球菌感染证据之一项,排除与风湿热类似的疾病后,可诊断为风湿热。
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1700599569 上述诊断标准适用于急性风湿热首次发作。对已往有风湿热病史,或现患风湿性心脏病患儿或舞蹈病患儿,风湿热诊断标准可放宽。有舞蹈病或隐匿性心脏炎而排除其他病因者,可不必具有近期链球菌感染证据。已确诊的风湿热或风湿性心脏病者,出现1个主要表现,或发热、关节痛,或血沉增快、CRP阳性,加上近期链球菌感染证据,提示风湿热复发。
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1700599571 2.不典型风湿热的诊断
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1700599573 (1)心脏表现 ①持续性窦性心动过速不能用其他原因解释者;②第一心音低钝,心尖区Ⅱ级收缩期杂音,或有明显的第三心音;③心电图出现P-R间期或Q-T间期延长,或ST-T段改变。
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1700599575 (2)关节表现 游走性关节痛,但无红、肿、热及活动障碍等表现。
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1700599577 (3)发热 发热超过2周。阿司匹林(每日100mg/kg)诊断性治疗3~5日后体温下降,用药期间体温不再回升。
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1700599579 (4)链球菌感染史 发病前1~3周有链球菌感染的证据或病史,抗链球菌溶血素O(ASO)升高,或咽喉拭子培养阳性。
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1700599581 具备第(1)项中任何一项或第(2)项,再加上其他任何一项,并排除病毒性心肌炎、结核、结缔组织病等,可诊断为不典型风湿热,这些病例应按风湿热治疗。
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1700599583 3.风湿活动的指标
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1700599585 (1)已有风湿性心脏病患儿出现以下情况中3项以上者可考虑有风湿活动 ①原有心脏杂音性质发生变化或出现新的杂音;②近期出现心脏进行性增大或心功能减退;③心力衰竭不易控制;④心率增快,新出现的心律失常;⑤发热、苍白、多汗和乏力;⑥心力衰竭时血沉正常,心衰控制后血沉反而加快,CRP、黏蛋白增高及进行性贫血;⑦近期上呼吸道链球菌感染,心脏症状出现或加重;⑧抗风湿治疗2周后病情好转。
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1700599587 (2)风湿热患儿出现下列情况,提示风湿活动持续存在 ①主要表现持续存在;②C反应蛋白不转阴;③血沉快或上下波动;④P-R间期动态改变。
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1700599589 (五)鉴别诊断
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