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2．影响干扰素疗效的主要因素如下：①女性的疗效常较好；②有中度炎症活动的慢性肝炎反而优于较轻的慢性肝炎。仅是HBV携带者而无ALT增高等炎症活动时几乎无疗效；③ALT高者疗效常较好；④HBeAg及HBV-DNA定量较低者疗效常较好；⑤直系家属有乙肝集聚者疗效较差。⑥纤维化程度以不超过3期为好。也就是说，α干扰素治疗应在肝炎进展的早期开始。HBeAg阳性或阴性、HBV-DNA阳性的代偿好的肝硬化病人也可用α干扰素进行治疗，但需减少α干扰素的剂量，并进行密切监测。失代偿性肝硬化病人绝不能用α干扰素。α干扰素治疗期间不宜同时应用众多药物，一则影响疗效观察，二则可能带来意外的不良反应。
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3．应用拉米夫定应注意一定要长期用药，无血清转换者不能随意或擅自停药，如HBeAg阳性突然停药可使HBV-DNA再次转阳，ALT升高，称之为“拉米夫定撤药后肝炎”，个别病人甚至可发生重型肝炎。拉米夫定的另一缺点是1/3左右用药的病人体内的HBV发生YMDD变异，使病情反复；长期用药后虽然能提高HBeAg血清转换率，但也有病情恶化的，轻者ALT升高，重则出现肝功能衰竭。目前已有新药阿德福韦、恩替卡韦（entecavir）可治疗YMDD变异病毒。
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（三）医患沟通
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1．根据2007年中华儿科学会感染学组制订的阻断母婴传播的方案，凡携带HBV但非乙型肝炎的孕妇，在怀孕28周起，每4周肌内注射1次乙肝免疫球蛋白共4次，每次200～400U，后者适用于HBsAg和HBeAg均阳性，或HBV-DNA阳性的孕妇。第4次是在临产前1周内注射，其新生儿在生后12小时内，一侧臀部肌内注射1次乙肝免疫球蛋白100或200U，同时在另一侧接种第1针10μg重组乙肝疫苗，间隔1和6个月分别接种第2、3针乙肝疫苗。另一种方法是新生儿在生后12小时内和2周时分别肌内注射1次乙肝免疫球蛋白100或200U，并于生后第1、2、7个月分别接种一针乙肝疫苗。
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2．如母亲为“小三阳”，采用上述产前和产后免疫措施的同时，可进行母乳喂养。对于HBsAg和HBeAg均阳性，或HBV-DNA阳性的孕妇的新生儿，建议人工喂养。对于新生儿应长期随访，检测乙肝抗体，每年1次，如抗HBs＜10U/ml，立即接种1针乙肝疫苗，并在1个月后再次检验，使抗HBs＞10U/ml。
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3．对慢性乙型肝炎患儿家长，应告知抗病毒治疗的重要性、干扰素或拉米夫定的副作用、坚持长期治疗的必要性。对重型肝炎患儿家长，应告知病情严重性与预后，家长在病危通知书上签名以示理解。对肝功能正常、治愈出院的急性乙型肝炎患儿，须门诊随访，休息3个月，病情稳定可上学，但须避免剧烈运动。
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（四）病历记录
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在病史中注意记录家中有无黄疸或肝炎病人，患儿有无输过血或血液制品，有无被手术、拔牙、针灸等。在病程记录中记载本病的确诊依据、实验室检查的结果、治疗措施与近期疗效，对重型肝炎病人，及时记录抢救的时间、治疗方法与病人病情变化。在出院小结中记载出院后饮食方面、生活起居的注意事项、出院后注意休息与适当活动、门诊随访的时间与复查内容。
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（吴星恒 吴升华）
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儿科住院医师手册（第二版） 第十四节 肠道病毒71型感染
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肠道病毒71型感染（enterovirus 71 infection）是由肠道病毒71型（EV71）引起的、以无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等为特征的婴幼儿重症传染病。重症病人病情进展快，死亡率10％～25％。死亡病人从发病到死亡平均3天。肠道病毒71型传染性强，易引起暴发或流行。主要经粪－口途径、呼吸道飞沫、密切接触而传播，亦可经接触病人皮肤、黏膜泡疹液而感染。少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问发热开始与持续的时间，皮疹出现的部位，有无口腔疱疹，有无四肢抖动、呕吐、嗜睡、呼吸困难、口吐泡沫，有无咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、头痛等症状及治疗经过。
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2．过去史 着重询问住所、幼儿园等周边有无类似病例以及接触史，询问过去是否有惊厥史、出疹性疾病史、中枢神经系统疾病史。
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3．个人史 询问预防接种史。
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4．家族史 询问是否有出疹性疾病史或类似疾病史。
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（二）体格检查
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1．注意有无口腔黏膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。
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2．注意有无脑膜刺激征等神经系统异常体征。注意有无呼呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液体或痰；肺部有无痰鸣音或湿啰音。注意有无面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高或下降。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查 表现为手足口病、疱疹性咽峡炎时，血白细胞正常。重症病人白细胞升高，（15～20）×109/L。血生化检查ALT、AST、CK-MB升高，重症病人血糖升高。脑脊液外观清亮，压力升高，细胞增多，重症病人以多型核白细胞为主，蛋白正常或升高，糖和氯化物正常。病原学检查中，可从血液、疱疹液、咽拭子、脑脊液、肛门拭子、粪便、肺组织、肾组织、脾脏中可分离出EV71病毒或病毒RNA。粪便检查阳性率高。血液EV71-IgM阳性，或EV71-IgG在恢复期比急性期升高4倍以上。
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2．特殊检查 X线胸片可表现双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影；部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。心电图无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。脑电图可见部分病人有弥漫性慢波，少数有棘尖波。局灶持续的delta波。头颅MRI检测以脑干、脊髓灰质损害为主，局灶性皮层实质高密度。
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