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1700603061 (1)外周血象检查白细胞总数明显升高,严重时或革兰阴性菌败血症时不高或降低,中性粒细胞增多,核左移,可见中毒颗粒。
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1700603063 (2)原发感染病灶脓液、分泌物、脓肿穿刺液、脑脊液、胸水或腹水等涂片与革兰染色可见细菌,或细菌培养阳性。
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1700603065 (3)血液普通培养、厌氧菌培养和L型细菌培养中至少有一项阳性。
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1700603067 具有上述临床表现中之一项并伴有实验室检查第(1)或(2)项者,高度怀疑败血症,同时有实验室检查第(3)项者可确诊为败血症。
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1700603069 (五)鉴别诊断
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1700603071 1.儿童类风湿病全身型 即Still病,有发热、皮疹、关节疼痛、白细胞增多,但发热可自行缓解,热退后一般情况尚好,皮疹为一过性并随高热而出现,热退后皮疹消失。血培养阴性,抗生素治疗无效。
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1700603073 2.急性粟粒性结核 有持续高热,多无明显咳嗽。但起病缓慢,抗生素治疗效果不明显,多有结核接触史,血培养阴性。结核菌素试验、血清抗结核抗体阳性,起病2周后胸部X线摄片可见粟粒样肺结核影像。
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1700603075 3.伤寒 起病较缓,发热多呈梯形上升,1周后持续高热,白细胞减少,嗜酸性粒细胞减少或消失,肥达反应阳性,血培养或骨髓培养有伤寒杆菌生长。
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1700603077 4.恶性组织细胞增多症 持续发热,多为弛张热或不规则热,伴畏寒、消瘦、贫血、白细胞减少、全身衰竭等,肝、脾、淋巴结肿大显著,多次血培养阴性,抗生素治疗无效。骨髓检查及淋巴结活组织检查可发现恶性组织细胞。
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1700603079 5.其他 败血症尚需与系统性红斑狼疮、风湿热、疟疾、钩端螺旋体病、肾综合征出血热、深部淋巴瘤、白血病等区别。
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1700603081 [治疗方案]
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1700603083 (一)一般治疗
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1700603085 供给患儿足够的营养和热量,体弱者可少量多次输血浆,必要时采用成分输血,同时补充多种维生素,保持水电解质平衡。
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1700603087 (二)药物治疗
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1700603089 1.对症治疗 高热者可采用物理和药物降温;烦躁不安者予以吸氧和适当给予镇静剂如地西泮(安定)等;有休克的患儿,在强有力的抗生素前提下积极治疗休克,根据休克的不同阶段处理微循环缺血与淤血,应用莨菪碱类药物如阿托品和血管活性药如多巴胺、阿拉明、酚妥拉明等。
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1700603091 2.抗菌治疗 应遵循早期、敏感、有效、安全和彻底的原则。对可疑和已证实为败血症患儿应及早使用,用药时根据细菌培养和药敏试验选用一种广谱敏感药物,病情严重者可联用两种敏感药物。未获培养结果时根据感染来源估计可能的病原菌,选用相应药物进行经验性治疗,可用一种广谱抗生素,严重者可联用两种分别对革兰阳性、阴性菌有效的药物。用药时注意药物对新生儿、婴幼儿的毒副作用以及有合并症时的用药安全。有条件的地方应尽可能开展血药浓度监测,指导临床用药。轻症者抗生素疗程一般为2周,重症者为3~4周;或待体温正常、症状消失后再用7~10天;或血培养阴性后1~2周方可停药。
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1700603093 (1)青霉素类 青霉素G对溶血性链球菌、肺炎链球菌、不产生青霉素酶的金黄色葡萄球菌仍属首选,剂量每日20万U/kg,分2次静脉滴注,疗程10~14日;在合并有颅内感染的患儿,剂量可增加到每日40万U/kg疗程3周。氨苄西林对溶血性链球菌、肠球菌、李司忒菌、奇异变形杆菌、大肠杆菌等均较敏感,剂量为每日100~200mg/kg,分2~3次静脉给药,疗程14~21日。苯唑西林主要用于耐青霉素G的葡萄球菌感染,剂量每日50~100mg/kg,分2~3次静脉给药,疗程14~21日。羧苄西林主要用于铜绿假单孢菌败血症,剂量每日100~200mg/kg,分2~3次静脉给药,疗程不短于3周。阿莫西林对肠球菌、沙门菌的作用较氨苄西林强2倍,剂量每日100mg/kg,分2~3次静脉给药,疗程2~3周。
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1700603095 (2)氨基糖苷类 抗菌谱广,对多种革兰阳性球菌和革兰阴性菌均有作用,但该类药物有耳、肾毒性反应,1999年卫生部医政司建议,<6岁儿童禁用,>6岁使用时进行血药浓度监测和听力监测。阿米卡星可用于院内高度耐药或有致命危险的革兰阴性菌败血症,剂量为每日8mg/kg,分2次静脉滴注,疗程10~14日。奈替米星剂量为每日4~6mg/kg,每12小时1次静脉滴注,疗程10~14日。
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1700603097 (3)头孢菌素类 低毒、高效、广谱、耐酸。第三代头孢菌素易进入脑脊液并对革兰阴性菌抗菌谱增宽,活性增强,但对革兰阳性菌作用有所减弱,所有头孢菌素对李司忒菌、肠球菌无效。头孢呋辛为第二代头孢菌类首选药,对革兰阴性菌作用优于第一代,对葡萄球菌作用优于第三代。剂量每日50~100mg/kg,分2~3次静脉给药,疗程10~14日。头孢噻肟为第三代头孢菌素,对β内酰胺酶稳定,对耐药大肠杆菌、克雷白菌等有效,对溶血性链球菌、肺炎链球菌敏感,剂量每日100mg/kg,分2~3次静脉给药,疗程10~14日。头孢曲松为第三代头孢菌素,对革兰阳性球菌中度敏感,对流感杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌作用较强,对多数肠杆菌属细菌高度敏感,对铜绿假单孢菌作用较羧苄西林强8倍。剂量每日50~100mg/kg,每日静脉或肌内注射给药1次即可,疗程10~14日。头孢噻甲羧肟对革兰阴性菌作用突出,对铜绿假单孢菌作用超过其他β内酰胺类和氨基糖苷类抗生素。剂量每日50~100mg/kg,分2~3次肌内注射或静脉给药,疗程10~14日。头孢哌酮抗菌性能与头孢噻肟相似,对铜绿假单孢菌作用较强。剂量每日50~200mg/kg,分2~3次静脉给药,疗程10~14日。
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1700603099 (4)喹诺酮类 该类药物在动物试验中引起软骨及大关节的病变,所以在儿科范围内不做常规用药,只是在重症感染、严重败血症、多重耐药菌感染等情况下,如细菌仅对喹诺酮类敏感,可对较大儿童选择性使用,疗程根据病情掌握。氧氟沙星口服剂量为每次7.5mg/kg,每日2次。环丙沙星口服剂量为每次15mg/kg,每日2次。不宜静脉滴注。
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1700603101 (5)大环内酯类抗生素 可用于耐青霉素的葡萄球菌以及肺炎链球菌所致的败血症,如红霉素每日30~50mg/kg,分2次静脉滴注,疗程10~14日。阿奇霉素每日10mg/kg,每日1次静脉滴注,疗程5~7日。
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1700603103 (6)其他药物 万古霉素为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)感染的首选药,剂量每日30~50mg/kg,分2次静脉给药,疗程10~14日。也可选用利奈唑胺。甲硝唑为厌氧菌感染的首选药,剂量每日20~25mg/kg,分2~3次静脉滴注,疗程不少于2周。
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1700603105 3.支持治疗 静脉用免疫球蛋白剂量为每日400mg/kg,1次静脉滴注,疗程一般为5日。对重症婴幼儿可输血浆、白蛋白、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)等。
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1700603107 4.糖皮质激素 一般不常规使用,但如果患儿中毒症状较重,感染菌明确,并且所用抗生素敏感有效的前提下,可考虑短期使用,如地塞米松静脉滴注,疗程3~5日。
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1700603109 (三)其他治疗
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