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(7)从痰、胃液、浆膜腔液或支气管肺泡灌洗液中采用厚涂片法、荧光染色法检查或细菌培养找到结核菌,或肺组织病理检查符合肺结核。
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(8)血清或浆膜腔液等的抗结核抗体(PPD-IgG, PPD-IgM)阳性,或结核特异性干扰素γ阳性。
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(9)应用分子生物学方法从痰、清晨空腹胃液、浆膜腔液或支气管肺泡灌洗液中鉴定出结核菌DNA。
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(10)应用免疫学方法从血液、痰等体液中检出结核菌的脂阿拉伯甘露糖抗原、38 000蛋白抗原、16 000蛋白抗原、早期分泌性抗原靶蛋白6。
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具有上述第(1)~(4)项,伴或不伴第(5)、(6)项,可临床诊断为原发性肺结核;同时具有第(7)~(10)项之一可确定病原学诊断。
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2.判断小儿结核病活动性的参考指标 ①结核菌素试验≥20mm;②<3岁,尤其是<1岁患儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性;③有发热及其他结核中毒症状;④排出物中找到结核菌;⑤胸部X线检查显示活动性原发性肺结核改变;⑥血沉加快而无其他原因解释;⑦纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变。
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(五)鉴别诊断
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1.上呼吸道感染、支气管炎 可有发热、咳嗽等上呼吸道症状,但无长期低热等结核中毒症状。
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2.百日咳 一般为痉挛性咳嗽及咳后的鸡鸣样吸气性吼声。
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3.风湿热、伤寒等 均可有高热,咳嗽等上呼吸道症状,但前者可有关节及心脏等症状,后者肥达反应阳性等可予以鉴别。
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4.各种肺炎、支气管扩张 临床症状可与结核相似,但X线有其特征性改变,结核菌素试验不呈强阳性。
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5.纵隔肿瘤 X线胸片、CT有其特征性肿瘤改变,病理检查可鉴别。
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6.支气管异物 X线检查可表现为肺不张、肺实变、反复肺部感染,但有异物吸入史,结核菌素试验不呈强阳性。
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[治疗方案]
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(一)一般治疗
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注意营养,选用富含蛋白质和维生素的食物。有明显结核中毒症状的高度衰弱者应卧床休息。居住环境阳光充足,空气流通。避免接触麻疹、百日咳等传染病。
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(二)药物治疗
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1.抗结核治疗原则 应用全程督导短程治疗(DOTS),原则为:①早期治疗;②适宜剂量;③联合用药;④规律用药;⑤坚持全程;⑥分段治疗。
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2.抗结核药物治疗
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(1)无明显症状的原发性肺结核 选用标准疗法,每日服用帕司烟肼(力克肺疾或核清)或异烟肼、合用利福平和(或)乙胺丁醇,疗程9~12个月。帕司烟肼每日20mg/kg,每日1次口服。异烟肼每日10~15mg/kg,每日清晨1次空腹口服。利福平每日10mg/kg,每日清晨1次空腹口服。乙胺丁醇每日15~20mg/kg,分1~2次口服。
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(2)活动性原发性肺结核 宜采用DOTS,强化治疗阶段宜用3~4种杀菌药,如合用帕司烟肼(或异烟肼)、利福平、吡嗪酰胺,2~3个月后进入巩固治疗阶段,合用帕司烟肼(或异烟肼)、利福平或加用乙胺丁醇治疗4~7个月。总疗程6~9个月。强化治疗阶段开始时,异烟肼可静脉滴注,每日10mg/kg,每日1次,2周后病情好转可口服异烟肼;利福平(立复欣)也可静脉滴注,每日10mg/kg,每日1次,2周后病情好转可改口服;吡嗪酰胺每日20mg/kg,分3次口服。同时口服维生素B6,每次10mg,每日3次。
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[病情观察]
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(一)观察内容
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治疗后注意观察患儿体温、食欲、咳嗽情况、盗汗情况、淋巴结肿大情况、体重变化、疱疹性结膜炎与皮肤结节性红斑的改变等。复查血沉、X线胸片、病原学检查等。
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(二)动态诊疗
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