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3．根据流行病学调查，我国儿童CAP的主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体。阿奇霉素作为CAP经验性治疗有以下优点：①可覆盖这4大病原体，尚可覆盖衣原体、军团菌、卡他莫拉菌、结核杆菌、非结核分支杆菌等。②半衰期长，每日仅用药1次，患儿应用的依从性好。③易进入细胞内，在扁桃体中浓度为血浓度的100倍，3日用药后维持组织中对抗主要呼吸道病原体的有效浓度（＞MIC）达10日。④细菌在支气管扩张、气管插管处管壁定植并形成生物被膜，一般药物不宜渗入，阿奇霉素可渗入。⑤同时具有糖皮质激素样抗炎、平喘作用。⑥每日用药1次，经济负担轻；而β内酰胺类药物每日用药2～3次（头孢曲松例外），每次用1支，经济负担重。阿奇霉素静脉滴注时浓度不能超过0.1％，速度应慢，否则可引起腹痛等胃肠道反应。
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4．开始治疗48小时左右对疗效进行评估，有效者体温趋降、全身症状及呼吸道症状改善。开始治疗72小时症状无改善或一度改善又恶化者为无效，无效时可换抗生素。无效原因有几点：①抗生素不覆盖病原菌；②抗生素的肺浓度在有效浓度之下；③病原菌耐药；④患儿免疫缺陷；⑤真菌或病毒或卡氏肺孢子虫感染；⑥有医源性感染灶如气管插管、导尿管等。
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（三）医患沟通
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1．在治疗中，肺炎患儿在开始时多为干咳，以后分泌物增多，咳嗽有痰，痰从少到多，由黏稠到稀薄，最后逐渐消失。许多家长不了解这一变化，认为痰多是病情加重的表现，从而认为治疗无效，对此应耐心解释，同时静脉滴注、雾化吸入化痰药，翻身拍背，促进分泌物排出。
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2．患儿出院时向家长讲解疾病的有关知识，指导家长合理喂养，加强体格锻炼，以改善小儿呼吸功能；对易患呼吸道感染的患儿，在寒冷季节或气候骤变外出时，应注意保暖，以免着凉。对家长吸烟者，应嘱家长避免患儿被动吸烟，保持室内空气清新。
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（四）病历记录
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在现病史及体格检查中注意记录能排除支气管炎、肺结核、气管异物的描述，家族史中记录家庭中有无吸烟者。在病程记录中记载确诊依据、治疗措施与近期疗效观察。在出院小结中记录出院后平时生活中的注意事项与出院医嘱。
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儿科住院医师手册（第二版） 第六节 支气管哮喘
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支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素（如尘螨、动物毛屑及排泄物、真菌、花粉、豚草等，呼吸道感染如病毒、支原体感染，强烈的情绪变化，运动或过度通气，吸入冷空气、粉尘或其他刺激性气体，服药如阿司匹林）时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问有无喘息及呼吸困难的表现，此次喘息已持续多长时间，何时较重，活动时是否加重，能否平卧，是否影响睡眠；询问咳嗽已有多长时间，是否以清晨及夜间为重，是否伴有发热，是否有痰、痰的颜色。咳喘发作前是否有某种诱因，如接触花粉、油漆、尘螨、鱼虾等变应原，或者季节变换、呼吸道感染、剧烈运动等，是否服用过阿司匹林。
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2．过去史 询问是否有反复咳喘病史，从几岁开始，共发作几次，发作的频率如何，如每周发作几次、每月发作几次或每年发作几次。是否有湿疹、皮肤过敏、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、食物过敏；是否有毛细支气管炎、鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、肺炎支原体感染、肺炎衣原体感染、胃食管反流，以及可引起胸腔内气道狭窄的先天畸形。有无药物过敏史。
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3．个人史 询问有无牛奶过敏；有无生长发育的落后，特别是身高、体重落后；是否接种过卡介苗、百白破三联疫苗等。有无被动吸烟。
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4．家族史 询问父母或亲属中是否有哮喘病史或其他过敏性疾病史。家庭中有无吸烟者，有无饲养猫、狗等宠物。
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（二）体格检查
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注意胸廓外形，有无胸廓饱满或桶状胸（胸廓前后径增加）；有无呼吸困难、三凹征、气流受阻的表现（呼气相延长、喘鸣、肺部进气减少）肺气肿的征象。注意两肺哮鸣音、干啰音分布与响亮程度。有时可闻及粗湿啰音，在体位改变或咳嗽后可被清除或部分清除。严重气道梗阻时，呼吸音减弱或消失，不能闻及哮鸣音，此为“闭锁肺”，是哮喘最危险的体征。注意检查有无鼻炎、鼻窦炎和湿疹。注意呼吸的频率、节律，心音、心率，是否有呼吸衰竭、心力衰竭的表现。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查 外周血、痰液中和鼻分泌物中嗜酸性粒细胞增多，血清IgE升高。变态反应的过敏原测试，可用变应原做皮肤点刺试验，或检测血清特异性IgE，或进行血清Phadiatop过筛试验。重症者进行血气分析。
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2．特殊检查
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（1）X线胸片 可正常或有肺气肿、支气管周围间质浸润及肺不张。注意排除肺实质病变、先天异常及异物。
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（2）肺功能检查
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1）一秒钟用力呼气容积（FEV1） 对于FEV1≥正常预计值70％的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性。如FEV1＜70％正常预计值表明气流受阻，可吸入支气管扩张剂并于15～20分钟后重复测定，如FEV1增加＞15％则表明有可逆性气道受阻。
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