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1700606780 3.根据流行病学调查,我国儿童CAP的主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体。阿奇霉素作为CAP经验性治疗有以下优点:①可覆盖这4大病原体,尚可覆盖衣原体、军团菌、卡他莫拉菌、结核杆菌、非结核分支杆菌等。②半衰期长,每日仅用药1次,患儿应用的依从性好。③易进入细胞内,在扁桃体中浓度为血浓度的100倍,3日用药后维持组织中对抗主要呼吸道病原体的有效浓度(>MIC)达10日。④细菌在支气管扩张、气管插管处管壁定植并形成生物被膜,一般药物不宜渗入,阿奇霉素可渗入。⑤同时具有糖皮质激素样抗炎、平喘作用。⑥每日用药1次,经济负担轻;而β内酰胺类药物每日用药2~3次(头孢曲松例外),每次用1支,经济负担重。阿奇霉素静脉滴注时浓度不能超过0.1%,速度应慢,否则可引起腹痛等胃肠道反应。
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1700606782 4.开始治疗48小时左右对疗效进行评估,有效者体温趋降、全身症状及呼吸道症状改善。开始治疗72小时症状无改善或一度改善又恶化者为无效,无效时可换抗生素。无效原因有几点:①抗生素不覆盖病原菌;②抗生素的肺浓度在有效浓度之下;③病原菌耐药;④患儿免疫缺陷;⑤真菌或病毒或卡氏肺孢子虫感染;⑥有医源性感染灶如气管插管、导尿管等。
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1700606784 (三)医患沟通
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1700606786 1.在治疗中,肺炎患儿在开始时多为干咳,以后分泌物增多,咳嗽有痰,痰从少到多,由黏稠到稀薄,最后逐渐消失。许多家长不了解这一变化,认为痰多是病情加重的表现,从而认为治疗无效,对此应耐心解释,同时静脉滴注、雾化吸入化痰药,翻身拍背,促进分泌物排出。
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1700606788 2.患儿出院时向家长讲解疾病的有关知识,指导家长合理喂养,加强体格锻炼,以改善小儿呼吸功能;对易患呼吸道感染的患儿,在寒冷季节或气候骤变外出时,应注意保暖,以免着凉。对家长吸烟者,应嘱家长避免患儿被动吸烟,保持室内空气清新。
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1700606790 (四)病历记录
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1700606792 在现病史及体格检查中注意记录能排除支气管炎、肺结核、气管异物的描述,家族史中记录家庭中有无吸烟者。在病程记录中记载确诊依据、治疗措施与近期疗效观察。在出院小结中记录出院后平时生活中的注意事项与出院医嘱。
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1700606797 儿科住院医师手册(第二版) [:1700594575]
1700606798 儿科住院医师手册(第二版) 第六节 支气管哮喘
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1700606800 支气管哮喘(bronchial asthma)简称哮喘,是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性,当接触多种刺激因素(如尘螨、动物毛屑及排泄物、真菌、花粉、豚草等,呼吸道感染如病毒、支原体感染,强烈的情绪变化,运动或过度通气,吸入冷空气、粉尘或其他刺激性气体,服药如阿司匹林)时,气道发生阻塞和气流受限,出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作或加剧,多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。
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1700606802 [诊断步骤]
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1700606804 (一)病史采集
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1700606806 1.现病史 询问有无喘息及呼吸困难的表现,此次喘息已持续多长时间,何时较重,活动时是否加重,能否平卧,是否影响睡眠;询问咳嗽已有多长时间,是否以清晨及夜间为重,是否伴有发热,是否有痰、痰的颜色。咳喘发作前是否有某种诱因,如接触花粉、油漆、尘螨、鱼虾等变应原,或者季节变换、呼吸道感染、剧烈运动等,是否服用过阿司匹林。
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1700606808 2.过去史 询问是否有反复咳喘病史,从几岁开始,共发作几次,发作的频率如何,如每周发作几次、每月发作几次或每年发作几次。是否有湿疹、皮肤过敏、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、食物过敏;是否有毛细支气管炎、鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、肺炎支原体感染、肺炎衣原体感染、胃食管反流,以及可引起胸腔内气道狭窄的先天畸形。有无药物过敏史。
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1700606810 3.个人史 询问有无牛奶过敏;有无生长发育的落后,特别是身高、体重落后;是否接种过卡介苗、百白破三联疫苗等。有无被动吸烟。
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1700606812 4.家族史 询问父母或亲属中是否有哮喘病史或其他过敏性疾病史。家庭中有无吸烟者,有无饲养猫、狗等宠物。
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1700606814 (二)体格检查
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1700606816 注意胸廓外形,有无胸廓饱满或桶状胸(胸廓前后径增加);有无呼吸困难、三凹征、气流受阻的表现(呼气相延长、喘鸣、肺部进气减少)肺气肿的征象。注意两肺哮鸣音、干啰音分布与响亮程度。有时可闻及粗湿啰音,在体位改变或咳嗽后可被清除或部分清除。严重气道梗阻时,呼吸音减弱或消失,不能闻及哮鸣音,此为“闭锁肺”,是哮喘最危险的体征。注意检查有无鼻炎、鼻窦炎和湿疹。注意呼吸的频率、节律,心音、心率,是否有呼吸衰竭、心力衰竭的表现。
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1700606818 (三)辅助检查
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1700606820 1.实验室检查 外周血、痰液中和鼻分泌物中嗜酸性粒细胞增多,血清IgE升高。变态反应的过敏原测试,可用变应原做皮肤点刺试验,或检测血清特异性IgE,或进行血清Phadiatop过筛试验。重症者进行血气分析。
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1700606822 2.特殊检查
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1700606824 (1)X线胸片 可正常或有肺气肿、支气管周围间质浸润及肺不张。注意排除肺实质病变、先天异常及异物。
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1700606826 (2)肺功能检查
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1700606828 1)一秒钟用力呼气容积(FEV1) 对于FEV1≥正常预计值70%的疑似哮喘患儿,可选择支气管激发试验测定气道反应性。如FEV1<70%正常预计值表明气流受阻,可吸入支气管扩张剂并于15~20分钟后重复测定,如FEV1增加>15%则表明有可逆性气道受阻。
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