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儿科住院医师手册（第二版） 第八节 急性呼吸衰竭
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急性呼吸衰竭（acute respiratory failure）简称呼衰，是呼吸器官或非呼吸器官疾病引起肺氧合障碍和（或）肺泡通气不足而影响气体交换，导致机体缺氧和（或）二氧化碳潴留及一系列代谢功能紊乱的临床综合征。可表现为单纯低氧血症，或低氧血症伴高碳酸血症。呼衰根据病理生理可分为：①肺衰竭型，多由肺或气道病变所致，表现为换气和（或）通气功能障碍；②泵衰竭型，多由中枢神经和神经－肌肉疾病所致，表现为通气功能障碍。根据血气分析可分为：①Ⅰ型呼衰，又称换气障碍型呼衰、低氧血症型呼衰，多由肺实质病变引起，早期多有过度通气，只有低氧血症而无二氧化碳潴留；②Ⅱ型呼衰，又称通气障碍型呼衰、低氧和高碳酸血症型呼衰，多由肺内原因（呼吸道梗阻、肺不张、肺实变）或肺外原因引起，肺泡通气量不足，有低氧和高碳酸血症。根据病因可分为：①中枢性呼衰，由颅脑病变引起；②周围性呼衰，由喉、支气管、肺、胸膜、呼吸肌、胸廓、周围神经病变引起。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问有无呼吸困难、气促、气短、喘憋、呼吸不规则、呼吸暂停、胸闷、发绀、烦躁、腹胀、消化道出血、水肿、少尿、嗜睡、头痛、意识障碍、凝视、昏迷、惊厥等。
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2．过去史 询问近来有无肺炎、毛细支气管炎、哮喘、气管异物、喉炎、喉痉挛、新生儿呼吸窘迫综合征、急性呼吸窘迫综合征、脑膜脑炎、脑炎、颅内肿瘤、巴比妥类或吗啡类药物中毒、溺水窒息、急性感染性多发性神经根炎、破伤风、脊髓灰质炎、肺水肿、肺不张、胸膜炎、气胸、胸部手术或外伤、脑外伤、膈疝等。
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3．个人史 询问药物过敏史。
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4．家族史 询问有无传染病史、哮喘史。
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（二）体格检查
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注意呼吸频率、节律、胸式或腹式呼吸，年长儿胸式呼吸有无受限。有无呼吸频率加快、鼻翼扇动、三凹征、发绀、呼吸节律的改变、呼吸微弱、浅慢、呼吸音减弱或消失、呼吸暂停或骤停。中枢性呼衰有各种呼吸节律异常，无三凹征。周围性呼衰有三凹征，其中上呼吸道阻塞时以吸气性呼吸困难为主；下呼吸道阻塞时以呼气性呼吸困难为主；呼吸肌麻痹者呼吸无力、变浅、胸式呼吸消失，但呼吸节律整齐。肺部听诊体征根据原发病而有不同。注意心率、心律、心音、血压、神志反应、瞳孔大小与对光反射，有无视乳头水肿、脑膜刺激征、脑神经麻痹、肢体瘫痪、脑疝表现。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查 根据原发病而有不同。血气分析PaO2降低，多伴有PaCO2升高，血pH正常或降低。血钾偏高，部分病人血钠降低。血氯降低。病程久者可有肝肾功能损害。
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2．特殊检查 原发病为肺部、胸膜疾病时有相应的X线胸片表现。
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（四）诊断要点
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1．临床表现
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（1）呼吸系统 ①呼吸困难：呼吸频率加快，鼻翼扇动，三凹征，喘憋，发绀等。②呼吸抑制：呼吸节律的改变，潮式呼吸、间停呼吸（Biot呼吸）、叹息样呼吸、双吸气、下颌呼吸、点头样呼吸、鱼口样呼吸，呼吸微弱、浅慢，呼吸音减弱或消失，呼吸暂停或骤停。
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（2）循环系统 心率由过速到减慢，心律失常，心音低钝，血压由升高到下降，右心衰竭或休克。
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（3）神经系统 烦躁不安，谵妄，嗜睡，头痛，意识障碍，凝视，甚至昏迷，惊厥等，瞳孔缩小或忽大忽小，视乳头水肿。
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2．血气分析诊断标准
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（1）呼吸功能不全 PaO2≤80 mmHg ，PaCO2≥45mmHg ，SaO2＜0.91。
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（2）呼吸衰竭 儿童PaO2≤60mmHg，PaCO2≥50mmHg，SaO2≤0.85。婴幼儿PaO2≤50mmHg，PaCO2≥45mmHg，SaO2≤0.85。呼吸衰竭还可分为：①Ⅰ型呼衰，PaO2为呼吸衰竭标准，PaCO2正常。②Ⅱ型呼衰，PaO2和PaCO2均达呼吸衰竭标准。
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具有上述临床表现中第（1）项，伴或不伴第（2）、（3）项，同时具有血气分析诊断标准中第（2）项，可诊断为急性呼吸衰竭。
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（五）鉴别诊断
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1．代谢性酸中毒 见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、某些代谢性疾病时，呼吸深快，PaO2多正常。
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2．急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 见于卡氏肺孢子虫肺炎、弥漫性肺间质纤维化、呼吸道合胞病毒肺炎、白血病、创伤、休克、MODS等，早期PaO2与PaCO2均降低，晚期PaCO2上升，吸氧不能升高PaO2，PaO2/FiO2≤200，多与Ⅰ型呼衰同时存在，治疗相近。
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