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(1)应用指征 ①呼吸频率仅为正常的1/2时;②呼吸微弱,全肺范围的呼吸音减低;③呼吸骤停,频繁或长达10秒以上的呼吸暂停;④吸高浓度氧气(FiO2>0.6)或压力≥8cmH2O时,仍有发绀,PaO2<50mmHg;⑤急性呼吸衰竭,PaCO2>60 mmHg,pH<7.3;慢性呼吸衰竭,PaCO2>70mmHg,pH<7.2;⑥病情迅速恶化,神经精神症状加重,相关治疗无效;⑦有下列情况应尽早使用,如呼吸窘迫综合征(RDS)的小早产儿,出生体重<1 350g;肺出血的进展期;心跳、呼吸暂停经复苏后未建立规则的自主呼吸者。
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(2)禁忌证 肺大泡,未经引流的张力性气胸或大量胸腔积液。
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(3)参数初调 ①吸气峰压(PIP):采用能维持满意通气的最低压力。无呼吸道病变、早产儿呼吸暂停时15~18cmH2O;RDS、肺不张、胎粪吸入、肺炎时20~25cmH2O。②呼气末正压(PEEP):无呼吸道病变时2~3cmH2O;肺不张、RDS时4~6cmH2O;胎粪吸入、肺炎时0~3cmH2O。③呼吸频率(RR):无呼吸道病变时20~25次/分;有呼吸道病变时30~45次/分。④吸气/呼气时间比值(I/E):无呼吸道病变时吸气时间0.5~0.75秒;肺不张、RDS时I/E为1∶1~1∶1.2;胎粪吸入、肺炎时I/E为1∶1.2~1∶1.5。⑤供气流量:4~10升/分。⑥吸入氧气浓度(FiO2):无呼吸道病变时<0.4;有呼吸道病变时0.4~0.8。⑦潮气量:无呼吸道病变时8~10ml/kg,ARDS时4~7ml/kg。
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(4)调整范围 调节原则是尽可能采用低的氧浓度(FiO2)和吸气峰压,维持PaO2为60~90mmHg。每次调整范围,RR为2~10次/分,PIP为2~3cmH2O,PEEP为1~2cmH2O,吸气时间(TI)或呼气时间(TE)为0.25~0.5秒,FiO2为0.05,当PaO2接近正常时FiO2为0.02~0.03。
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(5)调节方法 影响PaO2的因素是FiO2与平均气道压(MAP)。增加PIP、吸气时间、PEEP可提高MAP。方法:①提高PaO2可采用增加FiO2、增加PIP、增加RR、增加PEEP,延长吸气时间,延长吸气平台。②降低PaCO2可采用增加PIP、增加RR、降低PEEP。一般FiO2≤0.6,如>0.7则应<24小时,以防氧中毒。
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(6)撤机指征 ①自主呼吸有力,能维持自主呼吸2~3小时无异常。②吸入FiO2≤0.4,PIP≤20cmH2O(1.96kPa)时血气正常。③呼吸道分泌物少,能耐受每2小时1次的吸痰操作,全身状况好。④ RDS患儿日龄>3天。
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(7)撤机步骤 ①撤机过程中监测心率、呼吸、血气,如有异常,立即恢复原参数。②在PIP降至15~22cmH2O,PEEP≤5cmH2O,FiO2<0.5时考虑撤机,自主呼吸出现后使呼吸机与自主呼吸同步。③自主呼吸良好,血气正常,改为间歇指令呼吸(IMV),逐渐降低PIP、PEEP、FiO2及RR,维持TI在0.5~1秒。④当PIP降至12~18cmH2O、PEEP2~4cmH2O、FiO2≤0.4、RR6次/分、血气正常时,改为CPAP,此时应提高FiO20.05~0.1,预防缺氧。如患儿耐受良好,逐渐降低FiO2,0.05/次、CPAP1cmH2O/次。⑤当FiO2为0.25~0.4,CPAP为2cmH2O时,在患儿最大吸气时拔管。拔管后用头罩吸氧,或用鼻塞CPAP,并逐渐降低FiO20.05/次,直至改为空气吸入。
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3.高频通气(HFV)凡超过正常呼吸频率4倍、潮气量小于或等于解剖死腔的机械通气为高频通气。
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(1)种类 ①高频正压通气(HFPPV):频率为60~100次/分,导管内径3~5mm,潮气量3~4ml/kg。②高频喷射通气(HFJV):频率为100~300次/分,导管内径1.6~2.2mm,潮气量3~5ml/kg。需要适当的自主呼气时间,可用开放气道通气。③高频振荡通气(HFOV):频率为300~2 400次/分,潮气量1~2ml/kg,有侧支通气,起CPAP作用。儿科常用HFJV或HFOV。
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(2)适应证 用于常规呼吸机治疗效果不好的难治性呼吸衰竭,或长期常规呼吸机治疗后发生支气管肺发育不良,或有气胸等常规呼吸机治疗禁忌证。适应证为:①用常规呼吸机难以维持通气和血气正常的肺损伤;②严重的间质肺气肿;③气胸与支气管胸膜瘘;④支气管镜检查。目前常用于新生儿RDS、肺出血、胎粪吸入综合征、ARDS、肺炎。
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(3)参数调节 HFOV调节原则是,开始应用较高的MAP,稍高于常规机械通气,如PaO2无升高可每次加1~2cmH2O。新生儿振荡频率10~15Hz(1Hz=60次/分),婴儿与儿童为5~10Hz。吸气/呼气时间比值(I/E)为0.33。通过振荡幅度(25%~100%)、振荡频率调节通气。潮气量1~2ml/kg,与振荡频率成反比。根据PaCO2调节振荡频率。低肺容量调节方式用于限制性通气障碍如间质肺气肿,高肺容量调节方式用于新生儿RDS、ARDS。
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[病情观察]
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(一)观察内容
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治疗中观察呼吸频率、节律,有无自主呼吸、发绀、三凹征。注意面色、心率、心律、心音、血压、体温、尿量等变化。监测经皮血氧饱和度、血气分析、心电图、呼吸机的各种参数如频率、PIP、I/E、潮气量、FiO2、PEEP等。注意观察呼吸机运转情况,压力过高过低可自动报警,注意有无脱管、堵管。注意吸入气加温至30~35℃,相对湿度为100%。每天排除管中冷凝水4~5次。
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(二)动态诊疗
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1.应用呼吸机后,如患儿呼吸平稳、面色红润、表情安详、双侧胸廓同等扩张、血压稳定、自主呼吸与呼吸机合拍,说明通气适宜,插管位置正确,机器运转正常。如心率加快、血压偏低,说明通气量过大。如烦躁不安、挣扎、呼吸急促、自主呼吸与呼吸机不合拍或对抗,发绀,说明通气不足、管道漏气或痰堵。如加大通气量与吸痰后仍不好转,应检查有无心力衰竭、休克、酸中毒等或机械故障。如呼吸压力明显升高、双侧胸廓起伏不一致、心音移位,应检查有无气胸。如一侧呼吸音消失,说明有肺不张或导管位置过低。如双侧胸廓不起伏、无呼吸音,导管通畅无痰堵,可加大通气量或PIP,如好转说明有支气管痉挛,可气管内滴入解痉剂。
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2.注意呼吸机应用后的并发症。①呼吸机相关肺炎(VAP):指应用呼吸机后>48小时发生的细菌性肺炎,多由铜绿假单孢菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、耐药金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌引起。可从气管深处吸痰做镜检或培养,应用有效抗生素,注意管道接头、湿化器、吸痰导管消毒。②肺不张:导管位置过低滑入右侧或痰堵造成。可向外拔出,或翻身拍背吸痰。③窒息:由堵管或脱管引起。可更换新管,重新插管、固定。④喉、气管损伤:水肿者静脉滴注糖皮质激素、抗生素,局部雾化吸入1%麻黄素。⑤肺损伤:如PIP>25cmH2O,或PEEP>8cmH2O、大潮气量,易发生气漏、间质性肺气肿、张力性气胸、纵隔气肿、肺泡上皮损伤、肺水肿。注意压力不能过高,潮气量不能过大。发生张力性气胸立刻进行闭式引流。⑥氧中毒:FiO2>0.7时间>24小时可发生支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变,任何年龄可发生肺氧中毒。注意FiO2应<0.6。
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[临床经验]
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(一)诊断方面
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急性呼吸衰竭的临床特征为呼吸功能紊乱。临床表现并非特异性,如不仔细观察容易延误诊断。有原发病的患者出现呼吸增快、节律紊乱、口周发绀时,要警惕发生呼吸衰竭,应及时做血气分析。另外,有呼吸困难不一定有呼吸衰竭,如糖尿病酮症酸中毒时。此外,发绀也不一定有呼吸衰竭,约1/3外周性发绀无低氧血症,肠源性青紫、高铁血红蛋白血症、法洛四联症等可发绀,但无呼吸衰竭。诊断呼吸衰竭主要依据血气分析。
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(二)治疗方面
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1.儿童尤其是婴幼儿引起呼吸衰竭的主要原因是通气功能障碍,尤其是痰液堵塞。对于呼吸衰竭患者首先要清理呼吸道,吸痰,同时吸氧。另外,要注意去除引起呼吸衰竭的病因如气胸、大量胸腔积液及气管异物等。许多患儿经上处理后病情迅速缓解。
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2.机械通气是目前抢救重症呼衰最有效的方法,应正确使用呼吸机,掌握机械通气的适应证,早插早拔,一旦患儿通气和换气功能好转,应尽快撤机,以减少机械通气并发症的发生。
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3.无肺部疾病时各种呼吸机参数值与生理情况基本相同,参数值不需太高。有肺部疾病时各种呼吸机参数值需要高一些,否则难以达到预期的氧合及通气效果。无论有无肺部疾病,各种呼吸机参数值的设定一定要根据患儿呼吸情况、呼吸是否有力、原发病是什么、血气值是否有异常调节,切不可机械地生搬硬套。例如一名突然窒息导致呼吸心跳骤停的患儿,血气分析有PaCO2显著升高,虽无肺部疾病,呼吸机参数值需要高一些,血气正常后再下调至生理水平。对新生儿、早产儿、小婴儿在撤离呼吸机时应逐渐降低参数,使其有个适应过程;但对年长儿不一定要这样,病情好转后可较快降低参数,甚至可直接撤离呼吸机,以减少并发症。
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4.在呼吸机使用中,仍然应密切观察患儿呼吸情况,不能认为有了仪器监护就可高枕无忧。当患儿临床表现发生变化时,如自主呼吸与机械呼吸不同步,首先要对患儿进行全面检查并分析,如是否发生气胸,而不是简单地去调节呼吸机,防止“见物不见人”的偏向。
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