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（1）应用指征 ①呼吸频率仅为正常的1/2时；②呼吸微弱，全肺范围的呼吸音减低；③呼吸骤停，频繁或长达10秒以上的呼吸暂停；④吸高浓度氧气（FiO2＞0.6）或压力≥8cmH2O时，仍有发绀，PaO2＜50mmHg；⑤急性呼吸衰竭，PaCO2＞60 mmHg，pH＜7.3；慢性呼吸衰竭，PaCO2＞70mmHg，pH＜7.2；⑥病情迅速恶化，神经精神症状加重，相关治疗无效；⑦有下列情况应尽早使用，如呼吸窘迫综合征（RDS）的小早产儿，出生体重＜1 350g；肺出血的进展期；心跳、呼吸暂停经复苏后未建立规则的自主呼吸者。
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（2）禁忌证 肺大泡，未经引流的张力性气胸或大量胸腔积液。
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（3）参数初调 ①吸气峰压（PIP）：采用能维持满意通气的最低压力。无呼吸道病变、早产儿呼吸暂停时15～18cmH2O；RDS、肺不张、胎粪吸入、肺炎时20～25cmH2O。②呼气末正压（PEEP）：无呼吸道病变时2～3cmH2O；肺不张、RDS时4～6cmH2O；胎粪吸入、肺炎时0～3cmH2O。③呼吸频率（RR）：无呼吸道病变时20～25次／分；有呼吸道病变时30～45次／分。④吸气／呼气时间比值（I/E）：无呼吸道病变时吸气时间0.5～0.75秒；肺不张、RDS时I/E为1∶1～1∶1.2；胎粪吸入、肺炎时I/E为1∶1.2～1∶1.5。⑤供气流量：4～10升／分。⑥吸入氧气浓度（FiO2）：无呼吸道病变时＜0.4；有呼吸道病变时0.4～0.8。⑦潮气量：无呼吸道病变时8～10ml/kg，ARDS时4～7ml/kg。
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（4）调整范围 调节原则是尽可能采用低的氧浓度（FiO2）和吸气峰压，维持PaO2为60～90mmHg。每次调整范围，RR为2～10次／分，PIP为2～3cmH2O，PEEP为1～2cmH2O，吸气时间（TI）或呼气时间（TE）为0.25～0.5秒，FiO2为0.05，当PaO2接近正常时FiO2为0.02～0.03。
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（5）调节方法 影响PaO2的因素是FiO2与平均气道压（MAP）。增加PIP、吸气时间、PEEP可提高MAP。方法：①提高PaO2可采用增加FiO2、增加PIP、增加RR、增加PEEP，延长吸气时间，延长吸气平台。②降低PaCO2可采用增加PIP、增加RR、降低PEEP。一般FiO2≤0.6，如＞0.7则应＜24小时，以防氧中毒。
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（6）撤机指征 ①自主呼吸有力，能维持自主呼吸2～3小时无异常。②吸入FiO2≤0.4，PIP≤20cmH2O（1.96kPa）时血气正常。③呼吸道分泌物少，能耐受每2小时1次的吸痰操作，全身状况好。④ RDS患儿日龄＞3天。
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（7）撤机步骤 ①撤机过程中监测心率、呼吸、血气，如有异常，立即恢复原参数。②在PIP降至15～22cmH2O，PEEP≤5cmH2O，FiO2＜0.5时考虑撤机，自主呼吸出现后使呼吸机与自主呼吸同步。③自主呼吸良好，血气正常，改为间歇指令呼吸（IMV），逐渐降低PIP、PEEP、FiO2及RR，维持TI在0.5～1秒。④当PIP降至12～18cmH2O、PEEP2～4cmH2O、FiO2≤0.4、RR6次／分、血气正常时，改为CPAP，此时应提高FiO20.05～0.1，预防缺氧。如患儿耐受良好，逐渐降低FiO2，0.05／次、CPAP1cmH2O／次。⑤当FiO2为0.25～0.4，CPAP为2cmH2O时，在患儿最大吸气时拔管。拔管后用头罩吸氧，或用鼻塞CPAP，并逐渐降低FiO20.05／次，直至改为空气吸入。
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3．高频通气（HFV）凡超过正常呼吸频率4倍、潮气量小于或等于解剖死腔的机械通气为高频通气。
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（1）种类 ①高频正压通气（HFPPV）：频率为60～100次／分，导管内径3～5mm，潮气量3～4ml/kg。②高频喷射通气（HFJV）：频率为100～300次／分，导管内径1.6～2.2mm，潮气量3～5ml/kg。需要适当的自主呼气时间，可用开放气道通气。③高频振荡通气（HFOV）：频率为300～2 400次／分，潮气量1～2ml/kg，有侧支通气，起CPAP作用。儿科常用HFJV或HFOV。
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（2）适应证 用于常规呼吸机治疗效果不好的难治性呼吸衰竭，或长期常规呼吸机治疗后发生支气管肺发育不良，或有气胸等常规呼吸机治疗禁忌证。适应证为：①用常规呼吸机难以维持通气和血气正常的肺损伤；②严重的间质肺气肿；③气胸与支气管胸膜瘘；④支气管镜检查。目前常用于新生儿RDS、肺出血、胎粪吸入综合征、ARDS、肺炎。
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（3）参数调节 HFOV调节原则是，开始应用较高的MAP，稍高于常规机械通气，如PaO2无升高可每次加1～2cmH2O。新生儿振荡频率10～15Hz（1Hz＝60次／分），婴儿与儿童为5～10Hz。吸气／呼气时间比值（I/E）为0.33。通过振荡幅度（25％～100％）、振荡频率调节通气。潮气量1～2ml/kg，与振荡频率成反比。根据PaCO2调节振荡频率。低肺容量调节方式用于限制性通气障碍如间质肺气肿，高肺容量调节方式用于新生儿RDS、ARDS。
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［病情观察］
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（一）观察内容
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治疗中观察呼吸频率、节律，有无自主呼吸、发绀、三凹征。注意面色、心率、心律、心音、血压、体温、尿量等变化。监测经皮血氧饱和度、血气分析、心电图、呼吸机的各种参数如频率、PIP、I/E、潮气量、FiO2、PEEP等。注意观察呼吸机运转情况，压力过高过低可自动报警，注意有无脱管、堵管。注意吸入气加温至30～35℃，相对湿度为100％。每天排除管中冷凝水4～5次。
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（二）动态诊疗
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1．应用呼吸机后，如患儿呼吸平稳、面色红润、表情安详、双侧胸廓同等扩张、血压稳定、自主呼吸与呼吸机合拍，说明通气适宜，插管位置正确，机器运转正常。如心率加快、血压偏低，说明通气量过大。如烦躁不安、挣扎、呼吸急促、自主呼吸与呼吸机不合拍或对抗，发绀，说明通气不足、管道漏气或痰堵。如加大通气量与吸痰后仍不好转，应检查有无心力衰竭、休克、酸中毒等或机械故障。如呼吸压力明显升高、双侧胸廓起伏不一致、心音移位，应检查有无气胸。如一侧呼吸音消失，说明有肺不张或导管位置过低。如双侧胸廓不起伏、无呼吸音，导管通畅无痰堵，可加大通气量或PIP，如好转说明有支气管痉挛，可气管内滴入解痉剂。
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2．注意呼吸机应用后的并发症。①呼吸机相关肺炎（VAP）：指应用呼吸机后＞48小时发生的细菌性肺炎，多由铜绿假单孢菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、耐药金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌引起。可从气管深处吸痰做镜检或培养，应用有效抗生素，注意管道接头、湿化器、吸痰导管消毒。②肺不张：导管位置过低滑入右侧或痰堵造成。可向外拔出，或翻身拍背吸痰。③窒息：由堵管或脱管引起。可更换新管，重新插管、固定。④喉、气管损伤：水肿者静脉滴注糖皮质激素、抗生素，局部雾化吸入1％麻黄素。⑤肺损伤：如PIP＞25cmH2O，或PEEP＞8cmH2O、大潮气量，易发生气漏、间质性肺气肿、张力性气胸、纵隔气肿、肺泡上皮损伤、肺水肿。注意压力不能过高，潮气量不能过大。发生张力性气胸立刻进行闭式引流。⑥氧中毒：FiO2＞0.7时间＞24小时可发生支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变，任何年龄可发生肺氧中毒。注意FiO2应＜0.6。
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［临床经验］
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（一）诊断方面
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急性呼吸衰竭的临床特征为呼吸功能紊乱。临床表现并非特异性，如不仔细观察容易延误诊断。有原发病的患者出现呼吸增快、节律紊乱、口周发绀时，要警惕发生呼吸衰竭，应及时做血气分析。另外，有呼吸困难不一定有呼吸衰竭，如糖尿病酮症酸中毒时。此外，发绀也不一定有呼吸衰竭，约1/3外周性发绀无低氧血症，肠源性青紫、高铁血红蛋白血症、法洛四联症等可发绀，但无呼吸衰竭。诊断呼吸衰竭主要依据血气分析。
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（二）治疗方面
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1．儿童尤其是婴幼儿引起呼吸衰竭的主要原因是通气功能障碍，尤其是痰液堵塞。对于呼吸衰竭患者首先要清理呼吸道，吸痰，同时吸氧。另外，要注意去除引起呼吸衰竭的病因如气胸、大量胸腔积液及气管异物等。许多患儿经上处理后病情迅速缓解。
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2．机械通气是目前抢救重症呼衰最有效的方法，应正确使用呼吸机，掌握机械通气的适应证，早插早拔，一旦患儿通气和换气功能好转，应尽快撤机，以减少机械通气并发症的发生。
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3．无肺部疾病时各种呼吸机参数值与生理情况基本相同，参数值不需太高。有肺部疾病时各种呼吸机参数值需要高一些，否则难以达到预期的氧合及通气效果。无论有无肺部疾病，各种呼吸机参数值的设定一定要根据患儿呼吸情况、呼吸是否有力、原发病是什么、血气值是否有异常调节，切不可机械地生搬硬套。例如一名突然窒息导致呼吸心跳骤停的患儿，血气分析有PaCO2显著升高，虽无肺部疾病，呼吸机参数值需要高一些，血气正常后再下调至生理水平。对新生儿、早产儿、小婴儿在撤离呼吸机时应逐渐降低参数，使其有个适应过程；但对年长儿不一定要这样，病情好转后可较快降低参数，甚至可直接撤离呼吸机，以减少并发症。
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4．在呼吸机使用中，仍然应密切观察患儿呼吸情况，不能认为有了仪器监护就可高枕无忧。当患儿临床表现发生变化时，如自主呼吸与机械呼吸不同步，首先要对患儿进行全面检查并分析，如是否发生气胸，而不是简单地去调节呼吸机，防止“见物不见人”的偏向。
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