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3．高频通气（HFV）凡超过正常呼吸频率4倍、潮气量小于或等于解剖死腔的机械通气为高频通气。
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（1）种类 ①高频正压通气（HFPPV）：频率为60～100次／分，导管内径3～5mm，潮气量3～4ml/kg。②高频喷射通气（HFJV）：频率为100～300次／分，导管内径1.6～2.2mm，潮气量3～5ml/kg。需要适当的自主呼气时间，可用开放气道通气。③高频振荡通气（HFOV）：频率为300～2 400次／分，潮气量1～2ml/kg，有侧支通气，起CPAP作用。儿科常用HFJV或HFOV。
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（2）适应证 用于常规呼吸机治疗效果不好的难治性呼吸衰竭，或长期常规呼吸机治疗后发生支气管肺发育不良，或有气胸等常规呼吸机治疗禁忌证。适应证为：①用常规呼吸机难以维持通气和血气正常的肺损伤；②严重的间质肺气肿；③气胸与支气管胸膜瘘；④支气管镜检查。目前常用于新生儿RDS、肺出血、胎粪吸入综合征、ARDS、肺炎。
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（3）参数调节 HFOV调节原则是，开始应用较高的MAP，稍高于常规机械通气，如PaO2无升高可每次加1～2cmH2O。新生儿振荡频率10～15Hz（1Hz＝60次／分），婴儿与儿童为5～10Hz。吸气／呼气时间比值（I/E）为0.33。通过振荡幅度（25％～100％）、振荡频率调节通气。潮气量1～2ml/kg，与振荡频率成反比。根据PaCO2调节振荡频率。低肺容量调节方式用于限制性通气障碍如间质肺气肿，高肺容量调节方式用于新生儿RDS、ARDS。
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［病情观察］
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（一）观察内容
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治疗中观察呼吸频率、节律，有无自主呼吸、发绀、三凹征。注意面色、心率、心律、心音、血压、体温、尿量等变化。监测经皮血氧饱和度、血气分析、心电图、呼吸机的各种参数如频率、PIP、I/E、潮气量、FiO2、PEEP等。注意观察呼吸机运转情况，压力过高过低可自动报警，注意有无脱管、堵管。注意吸入气加温至30～35℃，相对湿度为100％。每天排除管中冷凝水4～5次。
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（二）动态诊疗
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1．应用呼吸机后，如患儿呼吸平稳、面色红润、表情安详、双侧胸廓同等扩张、血压稳定、自主呼吸与呼吸机合拍，说明通气适宜，插管位置正确，机器运转正常。如心率加快、血压偏低，说明通气量过大。如烦躁不安、挣扎、呼吸急促、自主呼吸与呼吸机不合拍或对抗，发绀，说明通气不足、管道漏气或痰堵。如加大通气量与吸痰后仍不好转，应检查有无心力衰竭、休克、酸中毒等或机械故障。如呼吸压力明显升高、双侧胸廓起伏不一致、心音移位，应检查有无气胸。如一侧呼吸音消失，说明有肺不张或导管位置过低。如双侧胸廓不起伏、无呼吸音，导管通畅无痰堵，可加大通气量或PIP，如好转说明有支气管痉挛，可气管内滴入解痉剂。
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2．注意呼吸机应用后的并发症。①呼吸机相关肺炎（VAP）：指应用呼吸机后＞48小时发生的细菌性肺炎，多由铜绿假单孢菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、耐药金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌引起。可从气管深处吸痰做镜检或培养，应用有效抗生素，注意管道接头、湿化器、吸痰导管消毒。②肺不张：导管位置过低滑入右侧或痰堵造成。可向外拔出，或翻身拍背吸痰。③窒息：由堵管或脱管引起。可更换新管，重新插管、固定。④喉、气管损伤：水肿者静脉滴注糖皮质激素、抗生素，局部雾化吸入1％麻黄素。⑤肺损伤：如PIP＞25cmH2O，或PEEP＞8cmH2O、大潮气量，易发生气漏、间质性肺气肿、张力性气胸、纵隔气肿、肺泡上皮损伤、肺水肿。注意压力不能过高，潮气量不能过大。发生张力性气胸立刻进行闭式引流。⑥氧中毒：FiO2＞0.7时间＞24小时可发生支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变，任何年龄可发生肺氧中毒。注意FiO2应＜0.6。
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［临床经验］
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（一）诊断方面
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急性呼吸衰竭的临床特征为呼吸功能紊乱。临床表现并非特异性，如不仔细观察容易延误诊断。有原发病的患者出现呼吸增快、节律紊乱、口周发绀时，要警惕发生呼吸衰竭，应及时做血气分析。另外，有呼吸困难不一定有呼吸衰竭，如糖尿病酮症酸中毒时。此外，发绀也不一定有呼吸衰竭，约1/3外周性发绀无低氧血症，肠源性青紫、高铁血红蛋白血症、法洛四联症等可发绀，但无呼吸衰竭。诊断呼吸衰竭主要依据血气分析。
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（二）治疗方面
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1．儿童尤其是婴幼儿引起呼吸衰竭的主要原因是通气功能障碍，尤其是痰液堵塞。对于呼吸衰竭患者首先要清理呼吸道，吸痰，同时吸氧。另外，要注意去除引起呼吸衰竭的病因如气胸、大量胸腔积液及气管异物等。许多患儿经上处理后病情迅速缓解。
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2．机械通气是目前抢救重症呼衰最有效的方法，应正确使用呼吸机，掌握机械通气的适应证，早插早拔，一旦患儿通气和换气功能好转，应尽快撤机，以减少机械通气并发症的发生。
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3．无肺部疾病时各种呼吸机参数值与生理情况基本相同，参数值不需太高。有肺部疾病时各种呼吸机参数值需要高一些，否则难以达到预期的氧合及通气效果。无论有无肺部疾病，各种呼吸机参数值的设定一定要根据患儿呼吸情况、呼吸是否有力、原发病是什么、血气值是否有异常调节，切不可机械地生搬硬套。例如一名突然窒息导致呼吸心跳骤停的患儿，血气分析有PaCO2显著升高，虽无肺部疾病，呼吸机参数值需要高一些，血气正常后再下调至生理水平。对新生儿、早产儿、小婴儿在撤离呼吸机时应逐渐降低参数，使其有个适应过程；但对年长儿不一定要这样，病情好转后可较快降低参数，甚至可直接撤离呼吸机，以减少并发症。
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4．在呼吸机使用中，仍然应密切观察患儿呼吸情况，不能认为有了仪器监护就可高枕无忧。当患儿临床表现发生变化时，如自主呼吸与机械呼吸不同步，首先要对患儿进行全面检查并分析，如是否发生气胸，而不是简单地去调节呼吸机，防止“见物不见人”的偏向。
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（三）医患沟通
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在抢救患儿同时，应向家长交代急性呼吸衰竭的病情严重性与预后，以取得家长的理解与配合。家长在病危通知书上签名。由于ICU中各种监护费用较高，应事先向家长交代。呼吸机治疗中易发生各种并发症，早产儿高浓度吸氧可发生支气管肺发育不良、视网膜病，应事先向家长交代，以免医疗纠纷。在生后4～6周进行眼底检查，以及早发现视网膜病。
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（四）病历记录
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病史与体格检查中注意描述引起急性呼吸衰竭的原发疾病。在病历中按具体时间记载各种监护的数值改变、治疗措施与疗效观察，记录向家长交代病情时与家长谈话的内容及家长的意见。出院小结中应记录病人随访须复查的内容如X线胸片、肝肾功能等及随访时间。
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（赵德育 卢秋穗 吴升华）
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[*]1．患儿只要具备某级严重度的一个特点，就可将其列为该级别，即严重程度分级按最严重一项来定；
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2．任何一级，甚至轻度间歇发作，都可以出现严重的哮喘发作；
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