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1．风湿性心肌炎 病毒性心肌炎与风湿性心肌炎的鉴别见表8-1。
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表8-1 病毒性心肌炎与风湿性心肌炎的鉴别
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病毒性心肌炎 风湿性心肌炎 年龄 任何年龄 4岁以上 病史 病毒感染 链球菌感染 风湿症状 无 可有 发热 无热或低热，短期 热度较高，时间较长 心率 多在正常范围，过快较少 增快明显 心律失常 多见 少见 心脏杂音 多不显著 杂音显著 心电图异常 出现早，持续时间长，与心脏大小不相称 不一定出现，好转快，与心脏损害相平行 血沉 常不增快或稍增快 增快明显（活动期） ASO 正常 增高 病原学检查 病毒分离，PCR等可阳性 咽部链球菌培养阳性 并发心包炎 极少见 多见 2．先天性心脏病 多有心脏病史，心脏杂音一般较明显，X线、心电图及超声心动图有特异表现，必要时可做心导管检查。
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3．心内膜弹力纤维增生症重症多见于6个月以下的小婴儿，以反复及难以纠正的心衰为主要表现，也可发生心源性休克，心脏明显扩大，超声心动图显示左心室肥厚，心内膜增厚。
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［治疗方案］
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（一）一般治疗
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休息，急性期至少应卧床休息至热退后3～4周，有心功能不全或心脏扩大者，更应强调绝对卧床休息。恢复期仍应限制活动，待病情稳定后再缓慢增加活动量。
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（二）药物治疗
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1．大剂量维生素C 一般病人可静脉滴注，每次100～200mg/kg，每日1次。重症病例缓慢静脉推注，每次100～200mg/kg（每次＜5g），每日1次，疗程3～4周；抢救心源性休克时，第1日可用3～4次。
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2．营养心肌药物 应用能量合剂，三磷酸腺苷20 mg、辅酶A50～100U，或应用10％氯化钾6～8ml，胰岛素4～6U联合静脉滴注，每日1次。辅酶Q10每日1mg/kg，分2次口服。连用3个月以上。1，6-二磷酸果糖（FDP）剂量为每日100～250mg/kg静脉滴注，静脉注射速度10ml／分钟，每日1次，疗程2周。也可用磷酸肌酸钠、丹参、黄芪、维生素E等。
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3．免疫球蛋白 用于重症急性病人，2g/kg，单剂在24小时中缓慢静脉滴注。心力衰竭者慎用，并注意心力衰竭症状是否恶化，以及有无过敏反应。
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4．糖皮质激素 轻症者多不主张应用。应用指征为心源性休克、严重心律失常及心力衰竭经洋地黄等治疗未能控制者。对于急重抢救病例可采用地塞米松每日0.5～0.6mg/kg，或甲泼尼龙每日10mg/kg，静脉滴注，连用3天。病情稳定后口服泼尼松，每日1.5～2mg/kg，2～3周后症状缓解时逐渐减量，至8周左右减至每日0.3mg/kg，维持至16～20周，再减量至24周停药。对反复发作或病情迁延者，可考虑较长期的泼尼松治疗，疗程不少于半年。
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5．心源性休克治疗 除吸氧、镇静、糖皮质激素、大剂量维生素C等上述治疗外，及时应用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺，静脉滴注速度每分钟5～7.5μg/kg，根据血压调整速度，病情稳定后逐渐减量停药。亦可用异丙肾上腺素和阿拉明等加强心肌收缩能力，维持血压及改善微循环。
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6．心力衰竭治疗 心肌炎患者对洋地黄耐受性差，易出现中毒而发生心律失常，一般心衰不重、发展不快者用地高辛口服，用饱和量的2/3量即可，可用每日口服维持。重症者先用毛花甙丙，用饱和量的1/2～2/3量即可，根据病情用地高辛口服维持，可加用利尿剂，烦躁不安者给予苯巴比妥、地西泮（安定）等镇静剂。
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7．其他 可应用调节细胞免疫功能的药物，如干扰素、胸腺肽、转移因子等。
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［病情观察］
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（一）观察内容
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治疗中观察自觉症状、心音、心率、血压、呼吸等变化，注意心律失常、心力衰竭、心源性休克表现的改善情况。观察过程中轻症者随访1年仍正常者为基本治愈，重症者病情可迁延数年。少数心肌炎可发展演变为扩张性心肌病。
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（二）动态诊疗
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部分病人经上述治疗后心肌炎症基本消失，但仍留有早搏，其中以室性早搏最常见，对这种早搏一般不需用抗心律失常药控制，以防产生恶性心律失常，除非频发并影响心功能时才考虑慎用药物控制。
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［临床经验］
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（一）诊断方面
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1．患儿近期有上呼吸道感染或腹泻等病毒感染同时或继之出现心慌、胸闷、全身乏力等情况时应想到心脏是否受累。有的患儿以剧烈呕吐为首发症状。听诊时应注意第一心音有无降低，有无心率快、心律失常及心尖部有无杂音等改变。应尽早检查心肌酶谱、肌钙蛋白，因CK-MB及CTnT、CTnI在疾病早期多有增高。在病毒性肌炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮、进行性肌营养不良等也可有CK-MB升高，但CK-MB占总CK比值均＜6％，而病毒性心肌炎时比值＞6％，为特异标志。
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2．与风湿热相比，病毒性心肌炎在心电图上多表现为S-T段、T波改变，常见各种过早搏动，且以室性早搏最常见。而风湿热患儿多表现为各种传导阻滞，其中以房室传导阻滞最常见。病毒性心肌炎见于各年龄组小儿，而风湿热则见于5岁以上小儿。
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3．近年来门诊常见以“喜出长气”、“常叹气”而就诊的患儿，可有胸闷、心悸、气短等症状，但常伴有易激动、头晕、失眠、多梦等，多见于性格内向、自尊心较强的儿童，学习压力大，考试成绩不理想或与他人关系冲突是发作的诱因。心电图有窦性心动过速，ST-T改变，心肌酶谱正常，排除器质性心脏病、甲状腺功能亢进症，多为心脏神经官能症即β受体功能亢进症。区别不清可进行普萘洛尔（心得安）试验，口服0.5～1mg/kg，最大量＜20mg，服药后1～2小时心电图恢复正常为β受体功能亢进症。
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