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2.Ⅱ度窦房传导阻滞 Ⅱ度房室传导阻滞中,心室漏搏中无QRS但仍有P波,Ⅱ度窦房传导阻滞的漏搏中无QRS也无P波。
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[治疗方案]
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(一)一般治疗
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对病因明确者应积极治疗病因。根据原发病及临床症状给予对症处理。
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(二)药物治疗
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1.Ⅰ度和Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞 无须特殊治疗。
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2.Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞 心动过缓者(<60次/分)可试用阿托品,每次0.01~0.03mg/kg,每日3~4次口服或皮下注射。也可用山莨菪碱,或小剂量异丙肾上腺素5~10mg,每日2~3次,舌下含化。如症状明显或发生阿-斯综合征,可静脉滴注异丙肾上腺素,每分钟0.1~2μg/kg,同时吸氧、纠正酸中毒。
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3.Ⅲ度房室传导阻滞 先天性无症状者,一般不需使用药物治疗,但应跟踪随访,每年复查动态心电图。发生阿-斯综合征或心力衰竭可静脉滴注异丙肾上腺素、吸氧、纠正酸中毒。后天性如重症心肌炎患儿,应使用糖皮质激素、异丙肾上腺素、阿托品等药物,如效果仍不佳时应装临时起搏器,直至炎症被控制、阻滞减轻或消失后停用。
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(三)其他治疗
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安置人工起搏器适应证如下:①出现阿-斯综合征或心力衰竭;②先天性房室传导阻滞而无先天性心脏病的新生儿心室率持续≤55次/分,合并先天性心脏病者或呼吸窘迫综合征的新生儿≤65次/分;③儿童先天性房室传导阻滞白天平均心室率<50次/分,尤其伴有“不稳定性交界性心率”时即夜间交界性传导阻滞,运动时逸搏心率不能增加或有快速性心律失常;④急性心肌炎或心内手术后发生严重完全性房室传导阻滞,需要放置临时起搏器。
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[病情观察]
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(一)观察内容
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治疗中观察患儿意识、心率、心音、血压、心电图改变、心力衰竭表现的改变等。治疗有效时患儿症状减轻,甚至消失,面色转红,心电图表现恢复。如患儿仍然症状明显,心电图无改善甚至加重,应及时安装起搏器。
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(二)动态观察
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Ⅰ度和Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞病人可在门诊随访观察。Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室传导阻滞患儿应收入院观察诊疗,如确实没有症状可不必治疗。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞者如能寻找到病因,应积极治疗病因,使Ⅱ度Ⅱ型转为Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞,以免进展为Ⅲ度房室传导阻滞。
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[临床经验]
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(一)诊断方面
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如婴儿心率<100次/分,1~6岁心率<80次/分,>6岁心率<60次/分,并有心慌、胸闷、面色欠佳时应认真听诊,注意心率、心音及其节律。如果患儿心率慢、强弱不一,或节律不规则,应立即做心电图检查。根据P-R间期,P-P间期与R-R间期,基本可判断有无传导阻滞及阻滞类型,有条件的单位可行心电监护。结合病史及必要实验室检查,进一步明确其病因。
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(二)治疗方面
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1.用阿托品治疗时一般疗效欠佳,通常选用异丙肾上腺素,但剂量大可致室性心律失常,故使用时一定要密切观察,必要时行心电监护。对阿托品、异丙肾上腺素治疗无效的Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞,尤其在新生儿,应检查血钙,纠正低血钙可使房室传导阻滞消失。
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2.母亲有系统性红斑狼疮,尤其是血清抗Ro/SSA或抗La/SSB抗体阳性时,胎儿易发生先天性完全性房室传导阻滞。为新生儿狼疮综合征的表现之一。可进行胎儿超声心动图检查,观察心房与心室收缩的关系,可在产前确诊。如胎儿发生宫内窘迫,应紧急剖宫产,生后立刻治疗,纠正心力衰竭并安装起搏器。
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3.获得性完全性房室传导阻滞的恢复,关键时间点在14天,如治疗2周仍未恢复窦性心律,恢复的希望将非常渺茫,需植入永久起搏器。
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(三)医患沟通
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向家长交代房室传导阻滞的知识,结合患儿病情告知其患儿可能发生的情况及预后。在选择使用药物尤其是需要安装起搏器时,应及时向家长交谈,取得其认可及配合。家长在手术同意书上签名。出院后嘱家长门诊随访复查心电图等,如患儿长期服药预防,应告知药物的剂量与副作用,定期门诊随访。
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(四)病历记录
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