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在现病史、过去史及体格检查记录中记录倾向于原发性高血压或继发性高血压的描述，记录有无肾脏病史。对高血压危象即高血压脑病者，在病历上记录与家长谈话的内容与家长意见。在出院小结中记录出院后服用降压药物的剂量与如何观察副作用，门诊随访的时间与复查内容。
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儿科住院医师手册（第二版） 第十七节 急性心包炎
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急性心包炎（acute pericarditis）是由感染、结缔组织病、内分泌代谢性疾病、手术、放射线、肿瘤等病因引起的以心包膜纤维蛋白性和渗液性炎症为特点的临床综合征。新生儿期急性心包炎的原发病多为败血症，婴幼儿急性心包炎的原发病常为肺炎、脓胸、败血症，4岁以上儿童急性心包炎的常为风湿性、结核性、化脓性、病毒性（特发性或非特异性）心包炎。结核性心包炎可发展为慢性缩窄性心包炎。快速发生大量心包积液可引起心脏填塞、心源性休克。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 婴幼儿期询问有无烦躁不安、呼吸困难、咳嗽，有无发热、面色苍白、多汗、气喘、食欲不振、乏力。儿童可诉胸痛、心前区压迫感、刺痛、闷痛、尖锐剧痛，常因咳嗽、吸气、吞咽、呃逆、左侧卧位、仰卧位而加重，坐位前倾时减轻。疼痛可放散到左侧肩、臂部及上腹部。随着大量渗液，疼痛可减轻或消失。询问有无水肿、晕厥、胸闷、发绀、神志不清、昏迷。
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2．过去史 询问有无肺炎、脓胸、败血症、风湿热、类风湿病、系统性红斑狼疮、肺结核、组织胞浆菌病、尿毒症、肺吸虫病、甲状腺功能减低症、心脏手术、白血病、淋巴瘤、地中海贫血、心导管检查、肠道病毒感染、支原体肺炎、结节病、包虫病、阿米巴病等。
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3．个人史 询问预防接种史，有无接种卡介苗。有无药物过敏史。有无手术外伤史。
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4．家族史 询问家庭中有无结核、结缔组织病等病人。
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（二）体格检查
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1．心包摩擦音 在急性早期可在心前区闻及抓搔声样、粗糙杂音，在心跳的收缩期及舒张期全程均可听到，在胸骨左缘第3～4肋间隙最清晰。似于耳际摩擦皮革或纸张，与心音一致而与呼吸无关。坐位前倾时明显，听诊器胸件加压时明显，深吸气后屏气时明显。随着渗液增加，心包摩擦音逐渐消失。结核性心包炎虽有大量渗液仍可闻及心包摩擦音。
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2．心包积液征 心浊音界向两侧增大，坐位时心下界增宽，卧位时第2～3肋间心界增宽。心尖搏动消失，心音明显减弱，低而遥远。胸骨左缘第3～4肋间隙可闻及舒张早期心包叩击音。大量渗液时压迫食管或喉返神经，引起吞咽困难与声音嘶哑、失音。也可压迫左后下肺，形成压缩性肺不张，在左肩胛骨下角与胸椎之间叩诊为浊音，触觉语颤增强，听诊有支气管呼吸音，称Ewart征。
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3．心脏填塞征 呼吸困难，呼吸浅表、急促，口唇发绀。明显心动过速，颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿，肝颈静脉反流征阳性。收缩期血压下降，舒张压无变化，故脉压变小。触诊脉搏在吸气末减弱或消失，吸气末收缩压下降10 mmHg，称为奇脉。吸气时颈静脉怒张而搏动不明显，称为Kussmaul征。严重者血压下降，心源性休克。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查
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（1）一般检查 化脓性心包炎者血白细胞与中性粒细胞升高，C反应蛋白阳性，原发病为败血症者血培养阳性。病毒性心包炎血常规、血沉多正常。结核性心包炎者血沉增快，结核菌素试验阳性。风湿性心包炎者血白细胞与中性粒细胞升高，血沉增快，抗链球菌溶血素O抗体（ASO）升高。
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（2）心包穿刺液检查 在超声心动图引导下进行。化脓性心包炎者心包液为脓性，涂片与培养阳性。结核性心包炎者为浆液血性，蛋白含量高，心包积液中找到结核菌或结核杆菌培养阳性率20％～50％，心包液中腺苷脱氨酶（ADA）明显增高有助于诊断。风湿性心包炎一般不穿刺检查。
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2．特殊检查
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（1）X线检查 积液＜150ml时正位胸片多无明显异常，右前斜位或右侧位片可见心后下隐窝正常的凹面向后弧线变为凸面向后。积液250～300ml时心影向两侧呈球形扩大，积液300～500ml时心影扩大成梨形或烧瓶状，原有的弧形消失，透视下心脏搏动减弱或消失。仰卧时心底部阴影增宽，呈球形。主动脉变小而上腔静脉变宽。
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（2）心电图 ①S-T段抬高：早期（数小时至数天）除aVR、V1的S-T段下降外，其他导联S-T段抬高，以V5、V6明显，弓背向下，以后逐渐下降，回到等电位线。②T波改变：早期T波直立，当S-T段回到基线时，T波逐渐平坦或倒置。TaVR直立，在炎症消退后（数周至数月内），T波逐渐恢复正常。如转为慢性，T波倒置可长期存在。③可见QRS综合波呈低电压。④窦性心动过速。⑤大量心包积液可引起P、QRS和T波的“电交替”现象。并可出现右束支传导阻滞。
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（3）超声心动图 积液达50ml时，可见在收缩期左心室后壁与后心包壁层之间有无回声的液性暗区；积液50～200ml时，左房室沟处及左心室后壁与心包壁层之间有0.5cm无回声的液性暗区；积液200～300ml时，右心室前壁与胸壁之间也可有1～2cm无回声暗区；积液300～500ml时，舒张期左心室后壁与后心包壁层之间有无回声的液性暗区；积液＞500ml时，心脏前后心包无回声的液性暗区＞2cm，出现心脏“摇摆征”、“心脏荡击征”、假性二尖瓣脱垂征。化脓性心包炎液性暗区中出现纤维素渗出时，可见有规律性搏动的带状回声（飘带征）或点状、团状、块状、絮状、条状回声影。
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（4）心包穿刺检查 可证实心包积液，观察其形状及送常规、生化和各种病原学检查，有助于病因诊断。心包活检在结核性心包炎可见干酪样肉芽组织。
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（5）其他 必要时可做核素心脏血池扫描及心导管和造影检查。
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