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（3）糖皮质激素 有高热等严重中毒症状及呼吸困难者，抗结核治疗的同时，可用泼尼松3～4周，剂量每日1～2mg/kg。可加速渗液吸收，减少粘连，防止缩窄。
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4．风湿性心包炎 治疗参见第四章第一节“风湿热”。
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（三）其他治疗
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有大量心包积液或心脏填塞表现时，为减轻呼吸困难及心脏填塞症状，必须做心包穿刺，婴幼儿每次抽液量＜150ml，儿童＜300ml，应每日或隔1～2日反复进行，直至抽不出液体为止。结核性心包炎抽液后可向心包中注入异烟肼50mg和地塞米松1～2mg。化脓性心包炎抽液后可用生理盐水20ml冲洗，再向心包中注入敏感抗生素、地塞米松1～2mg、糜蛋白酶5mg。如反复抽脓效果不好，可置入硅胶管心包引流，每分钟引流量＜20ml。心脏填塞症状严重者可进行心包切开引流术。慢性缩窄性心包炎者进行心包剥离术。
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［病情观察］
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（一）观察内容
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治疗中注意心率、心音、心界、胸痛、心包摩擦音、心包积液压迫体征、心脏填塞征的变化。监测超声心动图心包积液量的改变。对化脓性心包炎注意体温、全身中毒症状、血白细胞、血培养的改变。对结核性心包炎注意结核中毒症状、血沉、肺部结核病灶变化。对风湿性心包炎注意风湿性心肌炎、心脏炎、关节炎、血沉、CRP等变化。
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（二）动态诊疗
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1．结核性心包炎急性期渗液为浆液纤维蛋白性，草黄绿色，亦可为血性渗液，量大。如治疗顺利，渗液完全吸收，心包膜可完全恢复正常。治疗不彻底，渗出液吸收，心包膜增厚广泛粘连，在6个月内形成慢性缩窄性心包炎。
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2．急性病毒性心包炎多由柯萨奇病毒、流感病毒、埃可病毒、腺病毒等引起，可伴有病毒性心肌炎。为自限性疾病。多无心脏填塞表现。轻者数月可痊愈，少数病例可复发，病程迁延1～2年。一般不发生缩窄性心包炎。
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3．化脓性心包炎多并发于败血症、脓胸或肺炎，常由金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、链球菌引起。如能应用有效抗生素控制全身感染，早期心包切开引流，预后较好；如未能早期心包切开引流，可在3周～6个月左右即形成缩窄性心包炎。
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4．风湿性心包炎如及时抗风湿治疗，预后较好，治疗16～20周后痊愈，不发生缩窄性心包炎。
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［临床经验］
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（一）诊断方面
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急性心包炎诊断并不困难。因为本病除有原发病的表现外，还有心脏本身的特征性表现及体静脉淤血的全身表现。因此，只要在原发病的过程中注意观察并想到有出现心包炎的可能，进行超声心动图检查，一般不易漏诊。但婴幼儿心包炎表现不典型，常易误诊。婴幼儿心包炎看不出颈静脉怒张，无法观察肝颈反流征，难以听到心包摩擦音，由于原发病多为肺炎，又有肝大、心率快，多误诊为心力衰竭而应用洋地黄药物治疗。病久者胸片出现心影扩大，多误诊为心肌病、心内膜弹力纤维增生症。如能常规进行超声心动图检查，可发现心包积液而确诊。
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（二）治疗方面
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心包穿刺是诊断与治疗心包积液的重要手段。心包穿刺指征是：①大量心包积液或心脏填塞表现；②病因诊断困难，不心包穿刺无法确诊。应注意选好穿刺部位，一般从剑突与左肋弓交界处穿刺，针与腹壁成30～40度角，向上、向后并稍向左进入心包腔后下部，如感到阻力消失，则表明穿透心包外层，并有与心脏搏动同步的震动。要注意针尖感觉，不得与搏动的心脏相接触。助手用血管钳轻轻夹住针头，保持原深度，再缓慢抽吸液体。穿刺针可与心电图机的胸导联相连接，如针头刺伤右心室壁，会出现S-T段抬高及室性早搏；针头刺伤右心房，则出现P-R段抬高。遇此情况将针退出少许。当然，最好在超声心动图引导下进行，先确定穿刺针方向、积液与皮肤间距离、积液厚度，或应用超声心动图定位器进行穿刺。如误伤心脏引起心包积血，发生急性心脏填塞表现，须紧急手术治疗。
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（三）医患沟通
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向家长交代急性心包炎是小儿时期危重症之一，如有心脏填塞表现，不早期处理则严重威胁小儿的生命，以取得家长及患儿在诊断和治疗过程中的密切配合。如进行心包穿刺术、心包引流术，应事先告知可能出现的意外，家长在病历上签名以示同意。对结核性心包炎应坚持长期治疗，定期门诊随访，复查超声心动图。
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（四）病历记录
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在现病史与体格检查中记录心包炎的症状和体征，并注意描写是急性心包炎还是慢性缩窄性心包炎，以往用药情况，对心包炎可能的原发病应加以描述。在病程记录中记载心脏填塞抢救的时间、治疗措施与病人对治疗的反应情况。记录向家长交代病情的谈话内容与家长的意见。在病程记录中记载确诊依据、治疗内容与疗效观察，在出院小结中记录出院后门诊随访的时间、复查内容及出院医嘱。
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（王凤鸣 张淑英 吴升华）
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儿科住院医师手册（第二版） 第九章 泌尿系统疾病
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