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2．年长儿上尿路感染与下尿路感染鉴别见表9-2。
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表9-2 年长儿上尿路感染与下尿路感染鉴别
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症状及实验检查 上尿路感染 下尿路感染 发热等全身症状 有 无 膀胱刺激症状 少 有 血沉 增快 正常 C反应蛋白 增加 正常 尿液中抗体包裹细菌 阳性 阴性 尿沉渣闪光细胞 ＞2×104 ／h ＜2×104 ／h 尿浓缩功能 降低 正常 尿白细胞管型 可有 无 尿液溶菌酶、乳酸脱氢酶等酶 增加 正常 尿β2 微球蛋白、氨基葡萄糖胺酶 增加 正常 B超或X线检查 肾影增大 正常 3．无症状性菌尿诊断 无任何症状，但具有以下之一项：①连续两次清洁中段尿培养，细菌菌落计数＞10万个／mL，且为同一菌株；②一次清洁中段尿培养，细菌菌落计数＞10万个／mL，尿沉渣白细胞计数＞10个／高倍视野；③耻骨联合上膀胱穿刺尿液培养有细菌生长。
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4．慢性肾盂肾炎诊断 反复或迁延的上尿路感染病史＞1年，并具有以下之一项：①静脉肾盂造影见到肾盂肾盏变形、缩窄；②两肾大小不等，外形凹凸不平；③持续性肾小管功能损害。
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（五）鉴别诊断
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1．急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎病人在病初由于少尿、血尿，有时可出现轻度尿路刺激症状，尿常规检查中有少量白细胞，须与尿路感染区别。急性肾小球肾炎病人有水肿、高血压，尿常规检查中红细胞增多，白细胞＜10个／高倍视野，尿培养阴性，有助于区别两者。
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2．肾结核 肾结核累及膀胱时可出现尿路刺激症状、脓尿、血尿，易误为尿路感染。肾结核多见于年长儿，有结核接触史，起病缓慢，有低热、盗汗等结核中毒症状，结核菌素试验阳性，尿沉渣可找到结核杆菌，常规尿培养阴性，静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏破坏明显。
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3．出血性膀胱炎 可作为尿路感染的特殊类型，在成人多由大肠杆菌引起，儿童多由腺病毒11型、21型引起。急性起病，男性多见，有严重的肉眼血尿和膀胱刺激症状，膀胱区有压痛。尿常规检查有大量红细胞、少量白细胞，尿培养阴性。症状在3～4日内自然缓解，病程不超过7日，B超检查肾脏正常，膀胱壁不规则增厚。
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4．白日尿频综合征 又称日间尿频，多为精神因素所致的神经性尿频。白日尿频，每次尿量少，或有尿意而无尿液排出，睡眠后尿频消失。有时尿道口轻微充血。尿常规检查无明显异常，尿培养阴性，症状多在1～3个月后自然消失。
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［治疗方案］
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（一）一般治疗
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多饮水，注意外阴部清洁卫生，根治蛲虫。对发热、头痛、腰痛者可对症处理。对尿路刺激症状明显者，可口服山莨菪碱等抗胆碱药、碳酸氢钠。
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（二）药物治疗
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即抗菌治疗。上尿路感染选用血浓度高的药物，下尿路感染选用尿浓度高的药物。婴幼儿按上尿路感染用药。以尿培养的细菌药物敏感试验结果作为参考选用药物。
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1．轻型和下尿路感染 可口服阿莫西林－克拉维酸或替卡西林－克拉维酸，每日50～100mg/kg，分3～4次口服，连用7～10日。或口服头孢呋肟酯、头孢羟氨苄或头孢克洛。可口服复方磺胺甲唑（SMZco），每日SMZco50mg/kg分2次口服，连服7～10日。
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2．上尿路感染 可应用氨苄西林－舒巴坦，新生儿及婴儿用氨苄西林每日75～100 mg/kg，分4次静脉滴注；1岁后小儿用氨苄西林每日100～200mg/kg，分3次静脉滴注。或应用头孢噻肟，每日100～200mg/kg，分2～3次静脉滴注，或应用头孢曲松，每日75～100mg/kg，分1～2次静脉滴注或肌内注射。或应用头孢哌酮－舒巴坦，每日40～80mg/kg，分2～3次静脉滴注。或应用氨曲南，每日75～100mg/kg，分2～3次静脉滴注。上述治疗的疗程均为10～14日。
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（三）其他治疗
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有尿路梗阻、尿路畸形、Ⅳ度以上的膀胱输尿管反流、膀胱憩室者可手术治疗。顽固性慢性膀胱炎经全身给药治疗无效者，可选用抗生素做膀胱内药物灌注治疗。
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［病情观察］
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（一）观察内容
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1．治疗后观察尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，对上尿路感染者注意发热、寒战、腰痛、腹痛、肾区叩击痛、肋脊点压痛、尿常规异常有无消失。治疗有效者上述表现在3～5天内减轻或消失，停药后尿培养阴性。
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2．急性尿路感染经合理抗菌治疗，多数于数日内症状消失，达到临床痊愈，但有50％病人可复发或再感染，这些病例常有泌尿系异常，以膀胱输尿管反流最常见，如未及时治疗则预后不良，部分病人肾脏内瘢痕形成，迁延多年引起高血压及肾功能恶化，最终发展为慢性肾衰竭。
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（二）动态诊疗
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1．复发是指经治疗后菌尿转阴，停药后＜6周原有致病菌又再次出现，症状再现。这表明治疗不彻底，或细菌转变为L型细菌或产生耐药性。再感染是指一次感染已治愈，停药＞6周后由另一种致病菌侵入尿路引起感染。这表明机体免疫力差，或原有的尿路感染诱因如先天性畸形、梗阻等未去除。
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2．慢性感染 指病程＞6个月，迁延不愈者。轻者可无明显症状，也可有间歇性发热、腰酸、脓尿或菌尿。病程久时可有贫血、乏力、消瘦、发育迟缓、营养不良，最终出现肾功能衰竭。