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2.年长儿上尿路感染与下尿路感染鉴别见表9-2。
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表9-2 年长儿上尿路感染与下尿路感染鉴别
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症状及实验检查 上尿路感染 下尿路感染 发热等全身症状 有 无 膀胱刺激症状 少 有 血沉 增快 正常 C反应蛋白 增加 正常 尿液中抗体包裹细菌 阳性 阴性 尿沉渣闪光细胞 >2×104 /h <2×104 /h 尿浓缩功能 降低 正常 尿白细胞管型 可有 无 尿液溶菌酶、乳酸脱氢酶等酶 增加 正常 尿β2 微球蛋白、氨基葡萄糖胺酶 增加 正常 B超或X线检查 肾影增大 正常 3.无症状性菌尿诊断 无任何症状,但具有以下之一项:①连续两次清洁中段尿培养,细菌菌落计数>10万个/mL,且为同一菌株;②一次清洁中段尿培养,细菌菌落计数>10万个/mL,尿沉渣白细胞计数>10个/高倍视野;③耻骨联合上膀胱穿刺尿液培养有细菌生长。
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4.慢性肾盂肾炎诊断 反复或迁延的上尿路感染病史>1年,并具有以下之一项:①静脉肾盂造影见到肾盂肾盏变形、缩窄;②两肾大小不等,外形凹凸不平;③持续性肾小管功能损害。
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(五)鉴别诊断
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1.急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎病人在病初由于少尿、血尿,有时可出现轻度尿路刺激症状,尿常规检查中有少量白细胞,须与尿路感染区别。急性肾小球肾炎病人有水肿、高血压,尿常规检查中红细胞增多,白细胞<10个/高倍视野,尿培养阴性,有助于区别两者。
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2.肾结核 肾结核累及膀胱时可出现尿路刺激症状、脓尿、血尿,易误为尿路感染。肾结核多见于年长儿,有结核接触史,起病缓慢,有低热、盗汗等结核中毒症状,结核菌素试验阳性,尿沉渣可找到结核杆菌,常规尿培养阴性,静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏破坏明显。
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3.出血性膀胱炎 可作为尿路感染的特殊类型,在成人多由大肠杆菌引起,儿童多由腺病毒11型、21型引起。急性起病,男性多见,有严重的肉眼血尿和膀胱刺激症状,膀胱区有压痛。尿常规检查有大量红细胞、少量白细胞,尿培养阴性。症状在3~4日内自然缓解,病程不超过7日,B超检查肾脏正常,膀胱壁不规则增厚。
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4.白日尿频综合征 又称日间尿频,多为精神因素所致的神经性尿频。白日尿频,每次尿量少,或有尿意而无尿液排出,睡眠后尿频消失。有时尿道口轻微充血。尿常规检查无明显异常,尿培养阴性,症状多在1~3个月后自然消失。
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[治疗方案]
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(一)一般治疗
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多饮水,注意外阴部清洁卫生,根治蛲虫。对发热、头痛、腰痛者可对症处理。对尿路刺激症状明显者,可口服山莨菪碱等抗胆碱药、碳酸氢钠。
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(二)药物治疗
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即抗菌治疗。上尿路感染选用血浓度高的药物,下尿路感染选用尿浓度高的药物。婴幼儿按上尿路感染用药。以尿培养的细菌药物敏感试验结果作为参考选用药物。
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1.轻型和下尿路感染 可口服阿莫西林-克拉维酸或替卡西林-克拉维酸,每日50~100mg/kg,分3~4次口服,连用7~10日。或口服头孢呋肟酯、头孢羟氨苄或头孢克洛。可口服复方磺胺甲唑(SMZco),每日SMZco50mg/kg分2次口服,连服7~10日。
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2.上尿路感染 可应用氨苄西林-舒巴坦,新生儿及婴儿用氨苄西林每日75~100 mg/kg,分4次静脉滴注;1岁后小儿用氨苄西林每日100~200mg/kg,分3次静脉滴注。或应用头孢噻肟,每日100~200mg/kg,分2~3次静脉滴注,或应用头孢曲松,每日75~100mg/kg,分1~2次静脉滴注或肌内注射。或应用头孢哌酮-舒巴坦,每日40~80mg/kg,分2~3次静脉滴注。或应用氨曲南,每日75~100mg/kg,分2~3次静脉滴注。上述治疗的疗程均为10~14日。
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(三)其他治疗
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有尿路梗阻、尿路畸形、Ⅳ度以上的膀胱输尿管反流、膀胱憩室者可手术治疗。顽固性慢性膀胱炎经全身给药治疗无效者,可选用抗生素做膀胱内药物灌注治疗。
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[病情观察]
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(一)观察内容
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1.治疗后观察尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,对上尿路感染者注意发热、寒战、腰痛、腹痛、肾区叩击痛、肋脊点压痛、尿常规异常有无消失。治疗有效者上述表现在3~5天内减轻或消失,停药后尿培养阴性。
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2.急性尿路感染经合理抗菌治疗,多数于数日内症状消失,达到临床痊愈,但有50%病人可复发或再感染,这些病例常有泌尿系异常,以膀胱输尿管反流最常见,如未及时治疗则预后不良,部分病人肾脏内瘢痕形成,迁延多年引起高血压及肾功能恶化,最终发展为慢性肾衰竭。
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(二)动态诊疗
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1.复发是指经治疗后菌尿转阴,停药后<6周原有致病菌又再次出现,症状再现。这表明治疗不彻底,或细菌转变为L型细菌或产生耐药性。再感染是指一次感染已治愈,停药>6周后由另一种致病菌侵入尿路引起感染。这表明机体免疫力差,或原有的尿路感染诱因如先天性畸形、梗阻等未去除。
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2.慢性感染 指病程>6个月,迁延不愈者。轻者可无明显症状,也可有间歇性发热、腰酸、脓尿或菌尿。病程久时可有贫血、乏力、消瘦、发育迟缓、营养不良,最终出现肾功能衰竭。
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