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2.上尿路感染 可应用氨苄西林-舒巴坦,新生儿及婴儿用氨苄西林每日75~100 mg/kg,分4次静脉滴注;1岁后小儿用氨苄西林每日100~200mg/kg,分3次静脉滴注。或应用头孢噻肟,每日100~200mg/kg,分2~3次静脉滴注,或应用头孢曲松,每日75~100mg/kg,分1~2次静脉滴注或肌内注射。或应用头孢哌酮-舒巴坦,每日40~80mg/kg,分2~3次静脉滴注。或应用氨曲南,每日75~100mg/kg,分2~3次静脉滴注。上述治疗的疗程均为10~14日。
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(三)其他治疗
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有尿路梗阻、尿路畸形、Ⅳ度以上的膀胱输尿管反流、膀胱憩室者可手术治疗。顽固性慢性膀胱炎经全身给药治疗无效者,可选用抗生素做膀胱内药物灌注治疗。
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[病情观察]
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(一)观察内容
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1.治疗后观察尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,对上尿路感染者注意发热、寒战、腰痛、腹痛、肾区叩击痛、肋脊点压痛、尿常规异常有无消失。治疗有效者上述表现在3~5天内减轻或消失,停药后尿培养阴性。
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2.急性尿路感染经合理抗菌治疗,多数于数日内症状消失,达到临床痊愈,但有50%病人可复发或再感染,这些病例常有泌尿系异常,以膀胱输尿管反流最常见,如未及时治疗则预后不良,部分病人肾脏内瘢痕形成,迁延多年引起高血压及肾功能恶化,最终发展为慢性肾衰竭。
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(二)动态诊疗
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1.复发是指经治疗后菌尿转阴,停药后<6周原有致病菌又再次出现,症状再现。这表明治疗不彻底,或细菌转变为L型细菌或产生耐药性。再感染是指一次感染已治愈,停药>6周后由另一种致病菌侵入尿路引起感染。这表明机体免疫力差,或原有的尿路感染诱因如先天性畸形、梗阻等未去除。
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2.慢性感染 指病程>6个月,迁延不愈者。轻者可无明显症状,也可有间歇性发热、腰酸、脓尿或菌尿。病程久时可有贫血、乏力、消瘦、发育迟缓、营养不良,最终出现肾功能衰竭。
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3.复发、再感染或慢性感染的治疗 根据尿培养结果(包括L型细菌培养)联用2种敏感抗生素治疗10~14天,也可交替使用2~3种敏感抗生素,每种用1疗程,然后用SMZco,按10mg/kg每晚睡前顿服,连用4~6个月。频繁复发者连用6~12个月。多饮水及排尿。同时检查有无泌尿系异常如膀胱输尿管反流,积极矫治尿路结构异常。
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4.无症状性菌尿 单纯无症状性菌尿一般不需治疗,但如合并尿路梗阻、膀胱输尿管反流、尿路畸形等,或既往感染使肾脏形成瘢痕者,则应选用敏感抗生素治疗7~14天,以后再用小剂量抗生素长期服用,直到尿路梗阻等诱因被去除。
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5.疗效判定 停药后1周、2周做中段尿培养,连续2次阴性为临床痊愈。如第1年头半年每月1次,后半年每2个月1次,第2年每3个月1次进行中段尿培养,连续2年阴性为痊愈。
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[临床经验]
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(一)诊断方面
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1.小儿泌尿道感染与成人比较有以下特点:①新生儿、婴幼儿泌尿系症状不显著,全身症状较重;②常有泌尿系异常,膀胱输尿管反流占尿路感染患儿的35%~40%;③婴幼儿感染途径可为血源性。膀胱输尿管反流在学龄前儿童易形成肾脏内瘢痕,在10岁后进展不明显,故早期发现及治疗是减少尿路感染复发、改善预后的重要环节。
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2.尿液白细胞计数在新生儿尿路感染的诊断中意义不大,因为1/2的新生儿病例尿中白细胞无增多。此外,重度脱水、女婴尿液被外阴炎性分泌物污染也偶可使尿液白细胞计数增多,应注意排除。
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3.尿液培养时,如果2周内用过抗生素、饮水过多、尿频明显使尿液在膀胱内停留时间<6小时,细菌培养常为阴性。因此,尿培养前至少1周不用抗生素,最好采集晨尿进行培养,以提高尿培养阳性率。
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4.急性尿道综合征是指有尿路刺激症状,但反复尿培养等检查均未发现尿液中细菌生长或为无意义菌尿。目前认为急性尿道综合征可由于厌氧菌、支原体、衣原体、病毒等感染引起,找出病原体仍需要治疗。对于有尿路刺激症状,尿培养菌落计数为(1~10)×106/L,细菌为球菌尤其是粪链球菌者,仍可诊断为尿路感染。
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5.静脉滴注头孢拉定如浓度>1g/100ml,或口服感冒通等,可引起肉眼血尿,有时可发生排尿时尿道口疼痛,应与尿路感染区别。须仔细询问发病前用药史。
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(二)治疗方面
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1.氟喹诺酮类药物国内一般认为小儿应慎用,如耐药细菌仅对氟喹诺酮类药物敏感,在10~12岁以上的儿童下尿路感染可口服诺氟沙星,每日10mg/kg,分2次口服,连用7~10日,也可口服氧氟沙星。但儿童不宜用氟喹诺酮类药物静脉滴注。
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2.根据1999年中国卫生部医政司的建议,<6岁儿童禁用氨基糖苷类药物,>6岁儿童应慎用,如应用则须监测血药浓度和听力。有肾功能不全者禁用氨基糖苷类药物。年长儿上尿路感染可用阿米卡星每日6~8mg/kg,每日1次静脉滴注或肌内注射,奈替米星每日6~7.5mg/kg,每日1次静脉滴注。
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3.治疗后如症状无改善、尿培养持续阳性,应查找原因,可能由于抗生素选用不当、剂量不足、病灶内药物浓度不足、细菌产生耐药性、细菌转变为L型菌、合并营养不良、存在混合感染、长期应用免疫抑制剂、尿路畸形或梗阻未去除、膀胱输尿管反流未去除等所致,应分析原因并进行相应处理。
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(三)医患沟通
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