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（五）鉴别诊断
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肾前性与肾性急性肾衰的鉴别见表9-3。
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表9-3 肾前性与肾性急性肾衰的鉴别[2]
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肾前性 肾性 尿比重 ＞1.020 ＜1.015 尿渗透压（mOsm／L） ＞500 ＜350 尿沉渣 基本正常，偶见透明管型 异常，可见肾衰竭管型 尿钠（mmol/L） ＜20 ＞40 尿／血渗透压 ＞2（mOsm／L·H2 O之比） ＜1.1（单位同左） 尿／血肌酐 ＞40（μmol/L之比） ＜20（单位同左） 肾衰指数 ＜1 ＞1 滤过钠排泄分数（FENa） ＜1％ ＞1％ 中心静脉压 ＜0.49kPa（50mmH2 O） ＞0.49kPa（50mmH2 O） 补液试验 尿量增多 无变化 ［治疗方案］
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（一）一般治疗
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少尿期中，每日供给热量在儿童为125.5kJ（30kcal）/kg，幼儿167.3kJ（40kcal）/kg，婴儿209.2kJ（50kcal）/kg。或均按每日1 674kJ/m2供给热量。应用高糖、适量脂肪、低蛋白饮食，糖每日3～5g/kg，蛋白质每日＜0.5g/kg，酌情补充必需氨基酸及维生素。多尿期中，当血肌酐接近正常时，可增加饮食中的蛋白质。
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（二）药物治疗
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1．少尿期的治疗
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（1）利尿疗法 用于急性肾衰早期。每次将多巴胺和酚妥拉明各0.3mg/kg加入100～250ml葡萄糖溶液中，按多巴胺量以每分钟3～5μg/kg速度静脉滴注，结束后应用呋塞米（速尿）1～2mg/kg静脉推注。有循环充血时不宜用甘露醇，有血容量不足时慎用呋塞米。
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（2）补液 按下列公式计算每日摄入液量，严格控制水、钠摄入量。
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1）经典公式 每日摄入液量＝前1日尿量＋不显性失水量（每日300～400ml/m2）＋异常丢失量（呕吐、大便、引流量）－内生水量（每日100ml/m2）
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2）经验公式 每日摄入液量＝前1日尿量＋异常丢失量（呕吐、大便、引流量）＋30ml/kg（＜1岁）或20ml/kg（1～2岁）或15ml/kg（＞2岁）
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体温每升高1℃应增加补液量75ml/m2。无吐泻时不用含钠液。治疗应使血钠正常且每日体重减少1％。
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（3）高钾血症 应用呋塞米，限制含钾药物或食物。可应用10％葡萄糖酸钙，每次0.5～1ml/kg，总量每次10～20ml，静脉滴注或缓慢静脉推注（＞10分钟）。50％葡萄糖溶液1～2ml/kg加正胰岛素静脉滴注，后者按每4g葡萄糖加1U胰岛素。5％碳酸氢钠3～5ml/kg静脉滴注。也可应用阳离子交换树脂0.5～1g/kg加25％山梨醇50～100ml口服或保留灌肠。上述处理无效时应尽早进行腹膜透析或血液透析。
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（4）代谢性酸中毒 轻度酸中毒、中度酸中毒可暂不补碱，但在动脉血pH＜7.20或时给予碱性药物纠酸，使为15～17mmol/L即可。应补5％碳酸氢钠的ml数＝（17－病人mmol/L）×体重（kg）。
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（5）低钠血症 一般不用高渗盐水，对血钠＜120mmol/L且伴有低钠性脑水肿及水中毒者，可酌情补充。应补3％氯化钠溶液毫升数＝［130－病人血钠（mmol/L）］×1.2×体重（kg），一般先补总量的1/3～1/2。
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（6）低钙血症 补碱时可诱发低钙抽搐，可按高钾血症时补钙量补充。
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（7）高磷血症 限制含磷饮食，应用氢氧化铝每日60mg/kg，分3次口服。
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2．多尿期的治疗
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（1）防治水、电解质紊乱 多尿期早期仍有氮质血症及高钾血症，按少尿期原则处理。多尿期补液量为前1日尿量的1/3～2/3，为1/2张含钠溶液，注意防治低钠、低钾血症及脱水。
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（2）防治感染 应用无肾毒性的抗生素。
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（三）其他治疗
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1．透析治疗 目前主张早期透析，首选腹膜透析，在高代谢型肾衰、严重感染者应用血液透析。透析指征：①无尿＞2日；②血pH＜7.2，＜12mmol/L；③血钾＞6.5mmol/L；④血BUN＞28.6mmol/L，血Cr在婴儿＞442μmol/L，幼儿＞530.4μmol/L，年长儿＞707.2μmol/L；⑤急性心力衰竭、肺水肿或脑水肿；⑥尿毒症症状显著。