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儿科住院医师手册（第二版） 第十节 血管迷走性晕厥
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血管迷走性晕厥（vasovagal syncope）是由于某些诱因使交感神经过度兴奋、之后有迷走神经过度兴奋，引起血压和（或）心率降低，导致的一过性脑供血不足，发生短暂的意识丧失状态。晕厥常常持续几秒至几分钟，一般5分钟内能够完全恢复正常。血管迷走性晕厥是儿童晕厥中最常见的病因，占20％～80％。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问晕厥发生的诱因，如持久站立、洗热水澡、运动、长跑、体位改变、情绪突变如悲痛、紧张、疲劳、饥饿、疼痛时，或在看到血液、注射、手术时。发生晕厥前有无先兆，如疲乏、头昏、打哈欠、恶心、呕吐、上腹部不适、心慌，出汗、面色苍白、视觉模糊、听力下降、站立不稳，胸闷，头痛，注意力不集中等。询问晕厥发生的具体表现如突然短暂的意识丧失、面色苍白、跌倒、肌力丧失、血压降低；有无抽搐、大小便失禁。询问晕厥发生的持续时间，醒后有无乏力、恶心、呕吐、头昏、口渴、出冷汗等。
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2．过去史 询问过去有无晕厥发生及当时的表现。有无心律失常、先天性心脏病、心脏瓣膜病变、肥厚性心肌病、左心房黏液瘤、偏头痛、多发性大动脉炎、低血糖、严重贫血、癔病、焦虑症或高原晕厥等病史。
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3．个人史 询问个人生长发育史。
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4．家族史 询问家族中有无晕厥发作史。
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（二）体格检查
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注意心血管系统和神经系统的体格检查，有无神经系统的定位体征。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查包括血常规、血液生化、血糖检查等。
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2．特殊检查
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（1）心脑血管检查 如心电图、超声心动图、头颅CT或MRI检查、经颅血管多普勒检查等。多普勒超声测定，患儿的大动脉血管内皮依赖性舒张功能增强。24小时动态心电图检查患儿的心率变异性，可见时域指标和频域指标均降低，以血管抑制型患儿更为显著。
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（2）直立倾斜试验
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1）基础倾斜试验方法 病人平卧在倾斜台上30分钟，同步监测心率、血压，开放静脉，在10～15秒内将倾斜台以头高脚低的倾斜角度60～80°抬起，每5分钟记录心电图、心率、血压，如患者有不适则随时检测，直至出现阳性反应或达到规定的45分钟。然后将倾斜台放平。
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2）舌下含服硝酸甘油激发的倾斜试验 对基础倾斜试验阴性的患者，在保持同一倾斜角度时直接舌下含服硝酸甘油片，每次4～6μg/kg，每次最大量＜300μg。每1分钟记录心率、血压，出现阳性反应后终止试验，迅速将倾斜台放平。如果20分钟无阳性反应，则该激发试验结果为阴性。舌下含服消心痛（5mg）激发的倾斜试验与此试验相似。
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3）站立试验（直立试验） 是倾斜试验的特殊形式，倾斜角度为90°。比基础倾斜试验更敏感，有可能出现假阳性。舌下含服硝酸甘油激发的直立试验对儿童患者有较好的敏感性和特异性。方法是在基础倾斜试验阴性的患者，仍维持直立位，再舌下含服硝酸甘油片，剂量同上，持续直立20分钟或出现阳性反应为止。
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4）阳性反应 阳性反应是指晕厥或晕厥先兆，并伴有以下情况之一：①血压下降，收缩压≤80mmHg，或舒张压≤50mmHg，或平均压下降≥25％。如患儿未达到以上标准但已出现晕厥或晕厥先兆，仍为阳性；②窦性心动过缓，心率在4～6岁＜75次／分，6～8岁＜65次／分，＞6岁＜60次／分；③窦性停搏＞3秒；④一过性Ⅱ度或Ⅱ度以上的房室传导阻滞；⑤交界性心律，包括逸搏心律或加速性自主心律。
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（3）倾斜试验的反应类型 ①心脏抑制型：以心率下降为特征，表现为心动过缓，而收缩压无明显下降；②血管抑制型：血压下降明显，伴心率增快或轻度减慢；③混合型：血压和心率均明显下降。后2种多见。
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（四）诊断要点
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1．晕厥的发病年龄一般在5岁以上。
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2．晕厥发作前可有某些精神刺激、疼痛刺激或持久站立等诱因。
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3．晕厥发作前部分患儿有头晕、恶心、出汗等先兆。
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4．晕厥发作时间短暂，意识丧失，肌张力丧失。
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