1700616411
(2)血清乳酸值2~10mmol/L。
1700616412
1700616413
(3)严重SIRS伴有3个以上脏器动能不全。
1700616414
1700616415
具有上述任1项即可诊断SIRS伴休克。
1700616416
1700616417
4.MODS诊断标准 见表13-2,其中所需的治疗也是参考指标。
1700616418
1700616419
表13-2 小儿MODS诊断标准*
1700616420
1700616421
器官 器官功能不全 严重器官功能不全 器官功能衰竭 循环 SIRS/Sepsis除需维持输液外,扩容<20ml/kg可维持适宜灌注 严重SIRS/Sepsis扩容>20ml/kg或需升压药:多巴胺+多巴酚丁胺≤10μg/(kg·min),肾上腺素≤0.05μg/(kg·min)或SIRS/Sepsis灌注适宜但器官功能不全>3个 严重SIRS/Sepsis+休克需升压药:多巴胺+多巴酚丁胺>10μg/(kg·min)和(或)肾上腺素≥0.05μg/(kg·min)或SIRS/Sepsis+血乳酸2~10mmol/L(>8h)或SIRS/Sepsis+严重器官功能不全≥3个 肺 维持正常氧合时自主呼吸:FiO2≥0.5机械通气:FiO2 :0.35~0.5 需要辅助通气或机械通气:FiO2 ≥0.5 X线胸片表现为ARDS A/aDO2>37.3kPa和(或)FiO2 ≥0.7(未应用NO,HFO,ECMO) 肾 少尿<1.0ml/(kg·h)(<5岁)<0.5ml/(kg·h)(>5岁)肌酐升高但<120μmol/L 少尿<1.0ml/(kg·h)(<5岁)<0.5ml/(kg·h)(>5岁)肌酐120~250μmol/L经输液、正性肌力药或呋塞米静脉注射<3~12mg/(kg·d)尿量恢复 无尿或少尿<1.0ml/(kg·h)(<5岁)<0.5ml/(kg·h)(>5岁)肌酐>250μmol/L呋塞米静脉注射≥12mg/(kg·d)和(或)需透析维持血钾<6.0mmol/L 血液 血小板<100×109 /L和(或)PT、PTT>正常的1.5倍 中度DIC,血小板<50×109 /L12小时内需要血小板和凝血因子替代疗法,和(或)PT、PTT>正常的1.5~2倍,纤维蛋白原<1.3g/L 严重DIC,需要血小板和凝血因子替代疗法,血小板<30×109 /L和(或)PT、PTT>正常2倍纤维蛋白原<1.0g/L 5.MSOF诊断标准(1995年中华儿科学会急救学组制订) 婴儿及儿童MSOF诊断标准见表13-3,昏迷评分见表13-4,肝性脑病分级见表13-5。
1700616422
1700616423
表13-3 婴儿(<12个月)及儿童(≥12个月)MSOF诊断标准
1700616424
1700616425
1700616426
1700616427
1700616428
表13-4 改良的Glasgow昏迷评分法
1700616429
1700616430
1700616431
1700616432
1700616433
表13-5 肝性脑病分级
1700616434
1700616435
级别 精神状况 震颤 脑电图 Ⅰ级(初期) 欣快,偶有抑制,轻微意识障碍,语言不清,思维迟钝,睡眠改变 轻微 正常 Ⅱ级(昏迷前期) 精神障碍比Ⅰ级重,困倦,行为异常,括约肌失控 存在 异常 Ⅲ级(半昏迷期) 嗜睡,但可唤醒,语言无条理,思维混乱 常有 异常 Ⅳ级(昏迷期) 对强烈刺激有反应(Ⅳa),或无反应(Ⅳb) 常无 异常 (五)鉴别诊断
1700616436
1700616437
本病中全身各系统、脏器均可出现病变,当早期以某1~2个脏器病变为主时,需与该脏器的常见疾病区别。但往往由该脏器的疾病严重化而发展为MODS,鉴别内容只是判断是否可发展为MODS。
1700616438
1700616439
[治疗方案]
1700616440
1700616441
(一)一般治疗
1700616442
1700616443
1.重点观察和监护 重点观察项目是体温、呼吸、脉搏、心率(包括心律、心音强弱)、血压、尿量、血小板计数、电解质、心电图、血气分析、中心静脉压测定、肝肾功能和凝血及纤溶系统指标等,根据病情变化,随时调整治疗方案,有条件和必要时可做血流动力学监测和Swan-Gang导管监测肺动脉楔压。
1700616444
1700616445
2.对症治疗 维持有效血容量,保持电解质平衡,矫治贫血及低蛋白血症、脱水、酸中毒等,并应早期注意能量供应。
1700616446
1700616447
(二)药物治疗
1700616448
1700616449
主要是针对各器官功能障碍对策的组合,即对心力衰竭、休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭、感染中毒性脑病或脑水肿、DIC、中毒性肠麻痹等的综合治疗。充血性心力衰竭见本书第八章第十五节,感染性休克见第五章第二十节、DIC见第十章第九节、急性肾衰竭见第九章第八节、急性呼吸衰竭见第七章第八节,本节不再重复。
1700616450
1700616451
1.控制感染 根据感染的途径和部位,如呼吸道、神经系统、腹腔内或尿道感染等,分析可能的致病菌,选用对革兰阴性或阳性细菌有杀菌作用的抗生素,一般两种联合应用,然后根据血、尿、体温和感染灶致病菌培养结果及药敏试验,选择有效抗生素。对肠道厌氧菌须注意保护,因为这是一道有效抑制肠道需氧菌黏附及入侵肠黏膜的生物学屏障,因此,除非有明确指征,一般不宜随便使用有抗厌氧菌活性的抗生素,尤其是主要经胆道排泄的抗生素。如发现脓肿或脓胸形成应切开或穿刺排脓。
1700616452
1700616453
2.控制休克 注意休克的分型,及时稳妥扩容。心源性休克应在改善心功能基础上慎重补充血容量,不能迅速扩容。在扩容基础上可应用血管活性药物,以改善微循环,增加组织血液灌流。
1700616454
1700616455
3.早期脏器功能支持 早期纠正血容量不足和微循环障碍是防治MOSF发生发展的重要因素,须迅速应用晶体液扩容,然后根据情况应用胶体液,同时尚应注意心输出量的排出,有条件时可插Swan-Gang导管,测量肺动脉楔压。心脏支持应以补充血容量开始,如有前后负荷增加或心脏收缩功能减退,可慎重应用正性肌力药或血管活性药,多巴胺和多巴酚丁胺是常用的血管活性药,当血容量补充后,周围循环仍不能改善,而中心静脉压上升时,提示血容量已足,不能继续扩容,而须用血管扩张剂和改善心功能的药物。
1700616456
1700616457
4.保护肾功能 在补充血容量后,如尿量仍不增加,且血尿素氮和肌酐上升,可应用呋塞米(速尿)1mg/kg半小时静脉注射1次,剂量加倍,直至尿量满意为止,为4~5次,总量不超过10mg/kg,如仍无利尿作用产生,则再增加剂量也无益,应寻找原因。
1700616458
1700616459
5.营养支持 病危不能进食时,应进行胃肠外营养,但应注意不可过多补充非蛋白热量,否则可导致高渗性昏迷。胃肠外营养原则是逐渐增加输入种类及浓度,开始2天只输葡萄糖、电解质和氨基酸,葡萄糖输注起始速度为每分钟6~8mg/kg,以后数天内根据患儿耐受情况,逐渐提高至每分钟8~10mg/kg;氨基酸起始量为每日0.5~1g/kg,如确定患儿能耐受葡萄糖及氨基酸浓度及剂量,即可开始加用脂肪乳剂,开始量为每日0.5~1g/kg,逐渐加量,一般7~10天,患儿即可获足够热量及氮量,热量中糖与脂肪比例为60~70∶30~40。
1700616460
[
上一页 ]
[ :1.700616411e+09 ]
[
下一页 ]