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现在我开始怀疑，难道罗宾逊太太是有意来到了这里？“为什么他会在这里？”
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“因为这儿是黑人病区，我过去是这儿的护士，所有的黑人医生和护士在这里照顾黑人患者。”
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我顿时哑口无言。堪萨斯州建立于南北战争期间，是一个自由州，州界另一侧的邻居密苏里州则是充满争议的奴隶制州。令很多人震惊的是，南北战争期间的几场战役就发生在堪萨斯大学医学院校区几英里外的地方，不过堪萨斯人打赢了这几场仗，没让奴隶制得逞过。但即使在堪萨斯州，种族隔离政策依然生龙活虎，尽管最高法院对“布朗诉教育委员会案”[1] 的里程碑式裁决就发生在堪萨斯州的首府托皮卡，我从未想过堪萨斯大学曾为某些公民开设了隔离的医院。
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我带着罗宾逊太太来到医院主楼，一路上听着有关种族隔离和民权运动前后的生活故事。我很高兴自己可以亲口告诉她，不论任何种族和宗教信仰，现在所有患者都一起住在医院主楼里。我把她送到电梯间时，她依然拄着那根叮当作响的拐杖。接着我去餐厅买了杯咖啡。餐厅建在这家现代医院的西侧，从主体结构伸出一面大玻璃墙。我放眼向外望去，穿过长满青草的小花园，就是我的自习天堂——伊顿楼。我之前从来没有注意到，这座老砖楼的东侧有一个被封起来的入口，应该是从前的正门。我又仔细看了看，入口现在已经不能通行，上方刻着“伊顿楼”的标识。过去，这座建筑的位置相当于医学院校园的背面，而那一组门曾经是大楼的正式入口。美国中西部的夏夜，萤火虫飞出一闪一闪的光迹，我眯着眼睛看到了标识上的字。就在不久以前，那里刻着的是“黑人病区”。
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在州长乔治·华莱士与联邦政府就亚拉巴马大学录取两名非裔学生的争议陷入僵局之后，总统约翰·肯尼迪于1963年6月11日发表电视讲话，就民权问题发出由衷的呼吁，此即著名的“公民权利讲话”。最初挡在“校舍门口”的华莱士州长态度有所缓和，但是那天晚上，肯尼迪总统发表了13分钟的演讲，表示美国黑人也有进入公共机构的权利。他这样说道：“因此，我恳请国会立法，赋予所有美国人享有公共设施服务的权利，无论是酒店、餐馆，还是剧院、零售店及其他类似场所。在我看来，这是一项基本权利。对这项权利的否认是对尊严的肆意践踏，1963年的美国人不应该承受这些，然而，还是有许多人承受着。”
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五个月后，肯尼迪总统遇刺。他的遇害带来了无尽的灾难，但是，如果没有这场谋杀，至少有两项成就可能无法达成。在肯尼迪的原本任期结束之前，也即刺杀发生的七个月后，1964年《民权法案》由林登·约翰逊总统签署生效，成为法律。一年后，1965年《社会保障法》修正案签署生效的同时，建立了老年人联邦医疗保险制度（Medicare）和医疗补助计划（Medicaid）。这两项最重要的法案也是约翰逊所说的“伟大社会”（Great Society）的一部分，两者之间具有一种意想不到的共生关系，直至今日人们尚未完全领悟。在“公民权利讲话”中，肯尼迪总统列举禁止非裔美国人进入的各种机构（酒店、餐馆、剧院和零售店）时，没有提到医院。在1963年，要求太多是不切实际的，然而在短短几年间，全国500多处“黑人病区”中的大多数将被关闭，联邦医疗保险制度的形成使它们无法继续存在。
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联邦医疗保险是美国医疗保健方面出钱最多的支付者，它几年前过了自己50岁的生日。如果联邦医疗保险是人类的话，它刚好达到美国退休协会的年龄要求。老年人一旦开始领取社会保障系统的福利，就自动加入了联邦医疗保险的A部分。美国公民“有权”享受联邦医疗保险的福利——不加入 联邦医疗保险，就必须选择放弃自己所有 的社会保障福利。因此，谈到联邦医疗保险时，我们会使用“享有权”（entitlement）一词。这种“强制性”健康保险始于19世纪后期的德国，宰相奥托·冯·俾斯麦领导的政府提出了“社会保险”的理念。[2] 《德国疾病保险法》于1883年通过生效，也就是罗伯特·科赫发现结核菌的第二年，该法建立起由雇主和雇员共同缴费资助的强制性医疗保健系统，富人支付的费用多于穷人。[3]
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许多欧洲国家都采取了类似形式的强制性医疗保险，包括1911年的英国。后来，英国国家医疗服务体系（British National Health Service）于1948年建立，确保所有英国人都享有医疗保险，而加拿大于1968年效仿了这一做法。英国于1911年启动的社会保险项目无疑启发了美国的知识阶层，包括进步党（公麋党）领袖西奥多·罗斯福。
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罗斯福的政策方向已经从严格保守的“蓝血权贵”的共和党议程转变为提倡进步和社会平等，而国民医疗保险是进步党在1912年的一项政治纲领。进步党的罗斯福和共和党的塔夫脱都输掉了1912年的大选，民主党人伍德罗·威尔逊于1913—1921年担任美国总统。尽管国民医疗保险在1912年就引起了一定的关注，但第一次世界大战的爆发让该计划搁浅了。[4] 几十年后，国民医疗保险政策才再次出现在政坛。
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贾斯汀·福特·金博尔（Justin Ford Kimball）是得克萨斯州当地人，先后从贝勒大学和密歇根大学法学院毕业后，他开始在得克萨斯州和路易斯安那州的小镇上做高中教师和校长。就业一帆风顺的金博尔在成为校监之后，回到韦科市从事法律工作。这个决定十分重要，因为金博尔在一系列保险公司破产案中担任接管方的法律顾问，这使他接触到保险精算学。这是一个极度看重分析技巧的领域，结合数学和统计学方法来分析和控制风险，而金博尔在这方面是个天才。
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作为一位极具天赋的行政管理人员，“他性格多面、风趣健谈……博古通今又平易近人，自称与州里一半人是亲戚，又与达拉斯市的上流社会常有来往”。[5] 金博尔在1914—1924年于达拉斯市做校监工作。在他的任期里，一场世界范围的灾难性大瘟疫侵袭了这个已经疲惫不堪的国家。
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1918年的那场骇人听闻的流感大流行是人类历史上最严重的自然灾难之一，它在第一次世界大战的最后一年席卷全球，导致全世界超过5 000万人死亡。死于流感的美国人有67.5万人，超过了在海外作战中丧生的人数。没有流感疫苗，也没有药物能够治疗伴随流感发生的致命性肺炎，美国人发现他们格外容易感染患病。尽管达拉斯地区的死者不足1 000人，但是，员工生病和工时不足仍然成为摆在校监金博尔面前的重要问题。
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金博尔为教师设立了“疾病补助基金”，使他们在流感大流行期间能够维持生计，“每人每月交纳1美金的会费，这样生病的人每日可以享有5美金的补助，以补偿生病一周后的收入损失。”[6] 金博尔有过运用统计学评估并减轻风险的经验，因而能够为老师们规划出一套方案，同时他必须认真地统计数据，将参与基金的人数及与其健康相关的统计学信息制成表格。
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1929年，金博尔成为贝勒大学达拉斯医学院的副校长，主管医学、牙科学和护理学的教育项目，并负责改善大学医院不稳定的财务状况。那时，医院正从救济院和收尸场变为康复的殿堂，但是角色转变的代价是昂贵的。在华尔街于1929年10月29日股市崩盘之前，贝勒大学医学中心就已经深陷财务困境，而得克萨斯人金博尔正是能够帮助其脱离泥潭的务实型全才。
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作为校监的金博尔非常熟悉疾病补助基金中“参保”的教师数量，现在他作为贝勒医院的行政管理人员，又了解到医院的财务状况——支出和收入，尤其是贝勒医院在接诊和护理达拉斯教师方面的费用流出情况。金博尔的年轻门生布莱斯·特威蒂心想：“为什么我们不能为生病的人［教师］设计一套类似于伐木场和铁路对待员工的方案呢……［参考］公司顾问”[7] 关照当地工人的方式，使公司和劳动力都可以从中受益。
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1929年初秋，金博尔来到达拉斯学校管理处，向他的老朋友们提交了“医院预付计划”，即教师可以每个月预交固定金额，以支付将来的医院账单。金博尔没有任何国家保险精算数据可以参考，因为人寿保险公司一直不涉及医疗保险，也没有人曾经计算过医疗需求与花费之间的统计数据。他应该向教师收取多少费用呢？没人知道。不过金博尔确实有自己做校监时的详细记录。“那些记录……是我在美国能够找到的唯一的保险精算资料。我做保险律师时，自己设计了这些表格来提取信息。［那个秋天，关于保险计划的广告在教师中传播开来。］如果75%的教职员工注册，并从11月份的疾病补助基金付款日开始，每月支付50美分，那么贝勒医院会将其作为必要医疗需求的预付款。”[8]
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股市的崩盘和医疗保险计划的启动在几个小时中同时发生了，这对于教师和医院双方来说都是一种契机。不出所料，教师们蜂拥而至。到12月份，超过75%的达拉斯教师都注册参与了这个项目。1929年12月20日，恰逢圣诞假期，该计划正式启动。“医疗保险计划”立刻取得了成功，达拉斯共和国民银行（Republic National Bank of Dallas）和《时代先驱报》（Times Herald ）的员工也纷纷加入其中。事实上，在接下来的五年中，有408个员工团体的共计23 000名员工加入了这一计划。金博尔拯救了贝勒大学医院，将其从破产边缘解救出来，宛如一名有魔力的吹笛手，召唤着病人源源不断地来到医院门口。由于医疗所需支出开始爆炸性增长，患者也感到高兴，他们遇到意外事故或重大疾病时，不再会有毁灭性的经济损失了。
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美国正处于大萧条时期的生死边缘，医疗保险计划开始在全美各地涌现。最初保险计划以单独一家医院为中心，后来大城市中出现了联合医院项目，受到战争、流行病和金融危机围攻的美国人对小额“预付”保险费好评如潮。更为复杂的保险产品将在接下来的几十年中开发出来，例如赔偿金（特定的现金收益或“最高限额”）、医疗服务给付（在特定条件下，担负一定天数的医疗服务费用）以及重大疾病险（追加的“灾难性”保险），但是在20世纪30年代，这种医疗保险计划是美国人所知道的唯一健康保险。
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明尼苏达州的当地保险组织名叫“蓝色计划”（Blue Plan），负责人范·史汀威克（E. A. van Steenwyk）想为公司找一个新标志。经过一番思考，他选择了一个蓝十字。很快这个蓝十字将成为全美医疗预付计划的标志，该计划最终又催生一个集中运营的全国性组织机构。贾斯汀·福特·金博尔既不是保险精算师，也不是医院管理学出身，他在57岁时作为一名新手掌管医院，继而发起了一场健康保险革命。几年间，这场革命演变出了蓝十字（Blue Cross）协会，如今这个组织已经发展成为价值数十亿美元的集团公司，在联邦医疗保险和商业医疗保险的版图上占主导地位；它为美国人支付大型择期（以及植入）手术的费用铺平了道路，这在“兴旺的二十年代”是难以想象的，那时的金博尔还只是一名校监。
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蓝十字创立不过十年，美国医学会及其医生们决定，医生的门诊也应该考虑类似的预付计划。长期以来，强势的美国医院协会和美国医学会一直处于对峙状态，尤其是在健康保险问题方面。医院几乎立即接受了国民健康保险的想法，哪怕是由政府控制的单方支付保险，而美国医学会极力反对政府管理健康保险。
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医学和外科学的进步使“护理场所从家庭或医生的诊所变为医院”。[9] 随着“上门服务”行为逐渐消失，公众对医疗服务保险计划的需求也日益增长。渐渐地，医生们对非营利性质的蓝十字机构的预付式医疗保险变得友好起来，于是“蓝盾”（Blue Shield）诞生了。数年后，蓝十字与蓝盾合并重组为一家大型公司，业务遍及全美。
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蓝十字与蓝盾的建立基础是医院和医生与各种职工团体间的关系，这些团体包括教师工会、制造业工人和钢铁厂工人团体、警察协会等。另外在富兰克林·罗斯福执政期间，雇主与雇员之间令人意外的合作使各州的员工赔偿保险得到了大规模的改革。雇佣双方都做出了让步：雇主积极地建立工伤保险系统，以最大限度地减少员工对他们的法律诉讼，而员工终于享有工作场所的保护性条款，不再有超长的工作时间、不安全的工作条件以及缺少工伤保险的处境。由工作衍生出的健康保险与员工赔偿险结合在一起，意味着许多工人可以享有上一代人还无法得到的医疗服务。20世纪40年代初期，一系列战时的薪酬与福利法规出台，规定雇主将医疗保健作为“附加”福利，进一步巩固了工作与健康保险之间的关系。
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遗憾的是，改革几乎只围绕着职工进行，没有工作的以及年长的美国人在20世纪50年代后期仍然遭受冷遇。随着医疗费用的上涨，住院治疗开销对个人经济状况的威胁也日益增加。利斯特消毒法这种以石炭酸清洁皮肤和外科医生双手的技术，永久地改变了手术治疗的理念与现实，在19世纪80年代到20世纪30年代的半个世纪里，人类生命突然不再那般脆弱。然而，严重的感染通常会导致快速死亡，直到20世纪40年代磺胺类药物和青霉素面世，手术的安全范围才真正拓宽，医院因手术而面临的风险也减少了。无菌外科与抗生素治疗的结合是一项壮举，但费用十分昂贵。毕竟死亡不需要花费太多金钱，而挽救一条生命却开销巨大。
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战时美国的就业、生产和创新继续呈现出令人目眩的良好势头。“非营利性的蓝色计划发展态势惊人，并没有掠夺商业保险公司的阵地，特别是那些已经向员工团体销售人寿和意外事故保险的公司……1940—1946年，商业保险公司所持有的团体和个人住院治疗的保险单从370万增长到1 430万。”[10] 同样，团体手术赔付保单从230万增长到1 060万。在1946年底之前，美国在建的医院很少，但是，1946年的《希尔-伯顿医院调查与建设法案》（Hill-Burton Hospital Survey and Construction Act）掀起了全美的医院建设热潮。“1946—1960年，民办医院、州立医院和市立医院一共增加了1 182家……此项联邦支出在1948年是7 500万美元，到1961年增至1.86亿美元。”[11] 《希尔-伯顿法案》的一项重要规定是，已经收到拨款的医院必须为无力承担医疗服务开销的人提供20年的免费医疗服务。对于最早一批在1946年就获得资金的医院来说，联邦医疗保险制度在1966年的启动恰到好处。
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医院的爆炸式增长和扩张以及投保人数的不断增加无法掩盖那些“由于年龄或经济状况而被遗忘的……贫困和失业人员”[12] 的困境。首先受到关注的群体是老年人。经济大萧条破坏了千百万美国人的稳定财务状况，而1935年《社会保障法》具有里程碑般的深远意义，它通过雇主和雇员的税收贡献（现在仍出现在政府与公司员工年度工资税收W-2表格的第四栏）建立了永久性的全国养老金制度。于是，哈里·杜鲁门总统执政时期的联邦保障局（Federal Security Administration）负责人与社会保障局（Social Security Administration）的同事一起为老年人拟订了方案，在老年人现有的福利保障计划中，配置医疗保健福利。联邦保障局负责人奥斯卡·尤文说：“拟订的福利提案将通过［老年人］已经加入的保险系统，为他们提供急需而宝贵的住院保险……减少联邦、州和地方的支出……减少医院赤字。”[13] 正如贾斯汀·福特·金博尔让达拉斯教师们从每一笔薪水中抽出一点金额作为医疗开支的预付款，尤文的提案是美国人预先交纳自己步入老年后治疗疾病的费用。1951年提出的这项方案要走过15个年头才成为法律生效。
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