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莱因哈特说道：“因此，在1965年，作为他们默许联邦医疗保险生效的回报，医疗保健的提供方实际上从国会拿到了进入美国国库的钥匙。”[33] 报销而非支付的机制，使联邦医疗保险立即产生了年度开支，就像节拍器一样，一年更比一年多。讽刺的是，反倒是后来那些忠诚的共和党总统如尼克松、福特、里根和老布什，“以民主党永远不敢尝试的方式，使医院和医生一方屈服”。[34] 20世纪70年代后期，卡特政府同意医院行业“自主”控制成本，不过这个天真的承诺没有产生任何影响。
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20年时间的报销制度在里根执政时期终结，当时联邦医疗保险的规则开始向更加商业化的方向转变。“‘事后全额报销’的想法，对于任何习惯了商业常规的人来说都是陌生的，政府对这种方式尤其感到烦恼。”[35] 因此，研究人员和决策者将医疗条件划分成500多个“疾病诊断相关分组”（diagnosis-related groups），简称DRG，按照每种情况预先定好的总额来给医院付钱，从而实现了一种“公平利润”。这一改变确实是革命性的，世界各地的许多国家甚至美国的私营保险公司都效仿了这种模式。
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几十年以来，医院和医生通过没有标准来衡量的“常规”治疗，无限制地收取费用而且得到支付。按照各种DRG病例来报销医院费用的会计系统，为联邦政府旧的支付方式的终结鸣响了礼炮。随着经济学家和统计学家的社会力量日益显现，联邦医疗保险资助了一项有关各种医疗服务“相对成本”的重要研究，旨在确定治疗大量不同的伤病所需要的时间、技术和风险。[36] 这项研究结果所产生的“基于资源的相对价值量表”（RBRVS）为1989年立法制定正式的医师收费表奠定了基础，考虑的因素包括“地理位置在劳动力成本、医疗过失保险费［以及办公空间成本］方面造成的差异”。[37] 曾经的医院和医生像只肥猫一样拉开山姆叔叔的钱袋，幻想收取常规治疗费用，那样的日子一去不复返了。
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私营保险业采用了DRG、RBRVS等由联邦医疗保险发起的新形式，此外，医院和医生们可以根据联邦医疗保险特定的年度收费表，与非营利性和营利性保险机构就费率进行谈判。例如，医生可能会说：“我们与信诺保险（Cigna）的新合同是2015年联邦医疗保险计划的135%。”虽然联邦医疗保险约占“全美医疗保健支出的20%，即2.793万亿美元中的5 725亿”，[38] 但是，在公立和私营医疗保健的支付方式改革中，它左右着谈判的权力。近些年来，国会尝试总体 规划医疗费用，目标是将联邦医疗保险的总支出情况与国内生产总值的增长挂钩。该计划会运用经过计算的“量化业绩标准”（VPS），规定如果前一年的支出超出预算，本年度就会减少医生的看诊费。尽管这种严苛的持续增长率（SGR）体系应该很容易实施，而且功能强大，然而它也是医生影响立法的最后一块阵地，而且新医疗税法案（doc fix）几乎从未启动。在华盛顿特区，每年的国会议程都习惯了忽视SGR体系。有人批评说，国会长期搁置SGR体系也是医疗保健体系支出“不稳定”增长的原因之一。
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联邦医疗保险计划约占联邦支出总额的1/7，在2016年，3.9万亿美元的联邦预算中，约5 880亿美元用于资助联邦医疗保险。[39] 这50年中，联邦预算在联邦医疗保险上的支出比例一直稳步上升，在2016年超过了15%（占国内生产总值的3.2%），预计到2024年将超过预算的16%，占国内生产总值的3.6%。2010—2050年，65岁以上的人口数会翻倍，从4 000多万增长到8 400万，而且其中大部分是80岁以上的老人，他们的医疗费用通常会很高昂。乌韦·莱因哈特认为：“目前，有关美国财政政策的争论焦点在于，政府总支出占国内生产总值的比例必须保持或低于既定比例——不论需要多少资金……这 就是不可持续发展的观念。”[40]
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持怀疑态度的人有充分的理由批评美国人在医疗保健方面与大多数西方国家相比获益不多（本书作者作为外科医生也承认这一点）。我们为药品、植入物和手术支付了太多的费用，在这个成本意识和成果跟进的新时代，美国人会看到“物有所值”的进步。但是，世界上其他任何地方的经济学家、精算学家、政策制定者以及医生都不希望自己在心脏病发作、罹患癌症或遭受外伤时，需要先有个改进控制成本的新方案才能好好治疗。
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了解美国食品和药品监督管理局和联邦医疗保险的起源才能真正理解植入物爆炸式出现的“完美风暴”。材料学的进步、抗生素的出现、食品和药品监督管理局对植入物的监管、二战后由政府推动的数千家新医院的建设、医疗健康保险的发明以及联邦医疗保险系统的形成，这一切在短短几十年间汇流成河。患者需要健康保险来支付新型手术昂贵的费用，医院、医生和植入物制造商则需要可靠而稳定的投保患者群体。在1965年，谁又能以天马行空的想象力猜测到未来会发生什么？当然，联邦医疗保险的成本始终超过预算，但是我们不能责怪威尔伯·米尔斯及其同事们在制作三层蛋糕时没有占卜未来。毕竟，革命难以预测。
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[1] 1954年，美国最高法院在“布朗诉教育委员会案”中判定公共教育领域的隔离制度违宪。——编者注
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[2] Sue Blevins, Medicare’s Midlife Crisis (Washington, DC: Cato Institute, 2001), p.25.
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[3] Ibid.
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[4] Ronald L. Numbers, ed., Compulsory Health Insurance: The Continuing American Debate (Westport, Conn.: Greenwood Press, 1982), p.6.
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[5] R. Cunningham and R. M. Cunningham, The Blues: A History of the Blue Cross and Blue Shield System (Dekalb: Northern Illinois University, 1997), p.ix.
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[6] Ibid., p.5.
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[7] Ibid., p.4.
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[8] James E. Stuart, The Blue Cross Story: An Informal Biography of the Voluntary Nonprofit Prepayment Plan for Hospital Care (self-published), 1952, p.18.
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[9] R. Cunningham and R. M. Cunningham, The Blues: A History of the Blue Cross and Blue Shield System (Dekalb: Northern Illinois University, 1997), p.35.
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[10] Ibid., p.59.
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[11] Ibid., p.92.
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[12] Ibid., p.118.
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[13] Oscar Ewing, press statement (Federal Security Agency, Washington, DC, June 25,1951).
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[14] Julian E. Zelizer, “How Medicare Was Made,” New Yorker, Feb. 15, 2015.
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[15] Paul Starr, The Social Transformation of American Medicine: The Rise of a Sovereign Profession and the Making of a Vast Industry (New York: Basic Books, 1982).
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[16] Howard, S. Berliner, “The Origins of Health Insurance for the Aged,” International Journal of Health Services 3, no. 3 (1973): 465.
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[17] Sue Blevins, Medicare’s Midlife Crisis (Washington, DC: Cato Institute, 2001), p.42.
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[18] Julian Zelizer, “The Contentious Origins of Medicare and Medicaid,” in Medicare and Medicaid at 50, America’s Entitlement Programs in the Age of Affordable Care, Alan B. Cohen, David C. Colby, Keith A. Wailoo, and Julian Zelizer, eds. (Oxford, UK: Oxford University Press, 2015), p.13.
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