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预防或治疗血栓栓塞性疾病(深静脉血栓形成,肺栓塞,在血液透析中预防血块形成,不稳定型心绞痛,急性缺血性中风)。
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3.剂量与用法
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缺血性中风:0.4ml,每日2次;不稳定性心绞痛:0.05~0.1ml/10kg,每日2次,腹部皮下注射。
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治疗:持续7~14d。
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预防:0.3ml,1×7d。
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(0.6ml=15000ICUAⅩa,相当于6150IUAⅩa。)
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4.副作用及禁忌证
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低分子肝素偶可引起出血,主要发生于其他危险因子并存的情况下,偶有血小板减少症,偶有过敏性反应,一过性GPT升高。故仍应常规监测血小板,慎用于肝、肾功能不全者;不宜用于难以控制的高血压;不可用于肌肉注射;禁用于有凝血障碍、血小板<60×109/L、脑出血、急性细菌性内膜炎、有易出血的器质性病变患者。
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5.临床应用
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肝素在心血管病的临床应用已多年,在介入治疗中亦已作为常规应用,不再赘述。下面重点介绍低分子肝素对不稳定性心绞痛及冠脉缺血的作用。
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Gurfiakel报道了1项临床试验,共219例。随机分成3组:①阿司匹林组73例(A组,2mg/d);②阿司匹林+肝素组70例(B组,400IU,kg/d);③阿司匹林+速避凝皮下注射组68例(C组,0.1ml/kg,每日2次)。观察5~7d。
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结果:3组心绞痛的再发生率分别为37%,44%和21%,C组的心绞痛再发生率显著降低;非致命性心肌梗死的发生A组9人,B组7人,C组无心肌梗死发生;无症状冠脉缺血3组发生率分别为38%、41%和25%;总的事件发生率A组59%,B组63%,C组22%。
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FRISC试验报道了法安明对不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死的作用,入选1506名,随机分为两组:①法安明组120IU/kg(最大10000IU,其包装1ml为10000IUAXa),每日2次。应用6d,在接下来的35~45d内,7500IU/d;②安慰剂对照组。
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结果:法安明组较对照组最初6d及试验终点的死亡和新的心肌梗死的发生率明显降低(4.8%,1.8%
:10.5%,5.4%)。
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(二)凝血酶抑制剂
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直接抑制凝血酶活性及其与纤维蛋白的结合。已进行评估的药物有水蛭素(hieradin)、半合成水蛭素衍生物比伐卢定(bivaliradin);低分子量活性部位抑制剂阿加曲班(argatroban)、依非加群(efegatren)。以上药物仅少量在临床应用,部分尚在研究中。仅水蛭素临床已治疗不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死疗效优于肝素,但水蛭素价格昂贵且较肝素更多导致出血。
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(三)华法林
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华法林为香豆素类口服抗凝血药,其抗凝作用是竞争性拮抗维生素K的作用,维生素K环氧化物在体内必须转变为特定的氢醌形式,方能激活凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。华法林阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式,致产生无疑血活性的上述凝血因子的前体,从而抑制血液凝固。华法林可治疗血栓塞性静脉炎,降低肺栓塞的发生率和死亡率,作为人工瓣膜置换术后及心肌梗死的辅助用药。目前研究较多的为预防心房内附壁血栓(心房颤动所致)所致的脑卒中,据AFASAK、SPAFI、BAATAF、CAFA、SPINAF五个大型临床研究,用华法林预防房颤致脑卒中的疗效与对照组相比,风险降低68%(95%CI)。用华法林必须监测凝血酶原时间,使INR(国际标准化比值)控制在2.0~3.0,才能起到有效作用及少发生出血事件。华法林与酒精、胺碘酮、西咪替丁等合用可增加出血倾向,与巴比妥类、卡马西平、硫唑嘌呤等合用可减弱疗效,故必须注意。
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【思考题】
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1.试述新的抗血小板药物抵克立得和氯吡格雷的药理作用、药代动力学、适应证、不良反应。
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2.试述低分子肝素与普通肝素的异同。
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参考文献
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[2]钱杰.抗血小板治疗药物的新进展.国外医学·心血管疾病分册,1999,26
:21.
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[3]高秀华.水蛭素的临床应用.国外医学·心血管疾病分册,2001,22
:273.
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