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2．房颤复律的方法
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ACC/AHA/ESC 2006年房颤指南认为：氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和伊布利特是药物转复的Ⅰ类推荐。胺碘酮和单次口服较大剂量的普罗帕酮或氟卡尼是药物转复的Ⅱa类推荐。院外顿服普罗帕酮（600mg）以中止房颤是安全的，但应除外在窦房结或房室结功能异常、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征或器质性心脏病患者中应用。地高辛和索他洛尔在房颤转复时可能有害，不建议应用。奎尼丁不作为转复房颤有效的药物。
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在具体房颤复律药物的选择中，房颤不超过7d者的药物复律率较高，房颤超过7d者的复律成功率显著降低。对阵发性房颤，明确有效的药物是氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮，国内可以应用的为普罗帕酮和胺碘酮。房颤超过7d的，多非利特、胺碘酮、伊布利特为有效的药物。房颤患者如心功能正常或无器质性心脏病，可首选普罗帕酮复律，也可用氟卡尼。对有心功能不良或器质性心脏病的房颤患者，首选胺碘酮，也可选伊布利特和多菲利特。胺碘酮对于有器质性心脏病患者相对安全，特别是可以应用于对Ⅰc类抗心律失常药物有禁忌证的左室功能不全的患者。
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房颤患者血流动力学稳定，但症状显著、不能耐受药物或药物转复窦律无效者，可选择直流电复律。直流电复律是指在感知心电图R波（保证电击发生在心室易损期之外）的情况下，通过直流电电击使心脏内电活动同步化的一种电复律治疗。在紧急情况下（心绞痛发作、有症状的低血压、心肌缺血、心力衰竭、房颤合并预激综合征出现的快心室率或血液动力学不稳定时）应予以快速直流电复律。如果电复律后房颤复发，可在应用抗心律失常药物后尝试再次电复律。
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（二）维持窦性心律与预防复发
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无论是阵发性还是持续性房颤，大多数房颤在复律成功后都会复发。因而，通常需要应用抗心律失常药物预防房颤复发。有研究提示，现有的抗心律失常药物在维持窦性心律中，虽可改善患者的症状，但有效性差，副作用较多，且不降低总死亡率。在选择抗心律失常药时，首先要评估药物的有效性、安全性及耐受性。Ⅰ类药物应避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥厚的情况下使用。而胺碘酮特别适用于左室肥厚、心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病或陈旧性心肌梗死的患者。
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根据各种抗心律失常药物的特点，选择药物的原则如下：①若无器质性心脏病，首选Ⅰc类药物；索他洛尔、多菲利特、丙吡胺和Azimilide可作为第二选择。②若伴高血压无左心室肥厚，药物选择与①相同。若左心室肥厚（室间隔厚度≥14mm），Ⅰ类抗心律失常药不适宜，可能引起尖端扭转性室性心动过速。故胺碘酮可作为选择。③若伴心肌缺血，避免使用Ⅰ类药物。可选择胺碘酮、索他洛尔，也可选择多菲利特与β受体阻滞剂合用。④若伴心力衰竭，应慎用抗心律失常药物，必要时考虑胺碘酮，或多菲利特加一个适当的β受体阻滞剂。⑤对迷走神经性的房颤，丙吡胺具有抗胆碱能活性，疗效肯定；对交感神经性房颤，β受体阻滞剂可作为一线治疗药物，此外还可选择索他洛尔和胺碘酮。⑥对孤立性房颤可先试用β受体阻滞剂；普罗帕酮、索他洛尔和氟卡尼的疗效肯定；胺碘酮和多菲利特仅作替代治疗。
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另外，血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制间质纤维化，改善心房电学和结构的重构，预防房颤复发的效果显著。近来研究显示，炎症是房颤发生及维持的独立危险因素。他汀类药物具有降脂以外的抗炎作用，并通过抑制炎症可减少房颤的复发。
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（三）控制心室率
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药物维持窦性心律和控制心室率的研究提示，控制心室率在死亡率和生活质量方面没有发现逊于维持窦性心律的治疗。主要原因可能是复律并维持窦性心律治疗过程中的风险，尤其是抗心律失常药物的副作用，抵消了维持窦性心律所带来的益处，故在降低房颤复发率的同时并没有改善患者的预后。
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控制心室率在以下情况可作为一线治疗：①无转复窦性心律指征的持续性房颤；②有证据表明房颤已持续几年，在没有其他方法干预的情况下（如经导管消融治疗），即使转复为窦律后，也很难维持窦性心律；③抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险；④心脏器质性疾病，如左心房内径＞55mm、二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。
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心室率控制的目标是减少和（或）消除症状。控制标准是静息时心室率达到60～80次/min，而运动时达到90～115次/min。24h动态心电图检测记录的频率趋势图是评定心室率控制的有用方法，也可采用运动试验来评价运动耐量。
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房颤时心室率与房室结的有效不应期有关，因此，一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学。这些药物包括β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、洋地黄类等。
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心功能正常，除外预激综合征的持续或永久性房颤，口服β受体阻滞剂和非二氢吡啶类的钙拮抗剂对绝大多数患者控制静息和运动时心室率有效。紧急情况下，静脉注射β受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔、普萘洛尔）和非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫）控制心室率疗效迅速。β受体阻滞剂和钙拮抗剂慎用于心力衰竭未控制的房颤患者。
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洋地黄适用于心功能不全合并房颤的患者。洋地黄对控制静息时的心室率有效，但对控制运动时的心室率无效。不推荐洋地黄类药物单药用于阵发性房颤患者的室率控制。地高辛联合β阻滞剂或非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂控制快心室率优于单独使用，但应注意治疗的个体化和调整药物剂量，以避免心动过缓。
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对于单独或联合使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂或地高辛的房颤患者，其静息和运动时的心室率控制不佳时可考虑采用胺碘酮控制心室率。胺碘酮在控制心室率方面为二线用药。
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β受体阻滞剂、洋地黄、腺苷、利多卡因和非二氢吡啶类钙拮抗剂禁用于房颤合并WPW综合征患者，因为这些药物使房室结前传受到抑制，可使心房激动经房室旁路前传加快，致心室率明显加快，产生严重血流动力学障碍，甚或诱发室性心动过速和（或）心室颤动。当房颤合并WPW综合征有血流动力学障碍时，及早电转复治疗是必要的。对血流动力学尚稳定者，可采用普罗帕酮、普鲁卡因酰胺、双异丙吡胺、依布立特或胺碘酮静脉注射。
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（四）房颤的抗凝治疗
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房颤患者中风的危险是窦性心律者的5～6倍。预防房颤引起的栓塞性事件，是房颤治疗中的重要一环，也是前瞻性随机多中心研究较多、结果肯定的治疗策略。在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中，应用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善患者预后的药物治疗手段。
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ACC/AHA/ESC 2006年房颤指南中首次采用了明确的卒中危险分层作为确定治疗策略的标准：①高危因素：包括既往血栓栓塞病史（包括脑卒中、短暂性脑缺血发作病史、其他部位的栓塞病史）、风湿性二尖瓣狭窄；②中度危险：因素包括年龄在75岁以上、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（EF≤35％或Fs≤25％）或糖尿病患者；③未证实的危险因素：包括年龄65～74岁、女性、冠状动脉粥样硬化性心脏病。
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该指南推荐，除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤（包括阵发性、持续性或永久性房颤）患者均应接受抗凝治疗。有任何一种高危因素或≥2种中度危险因素的房颤患者应选择华法林抗凝。有1种中度危险因素或≥1种未证实的危险因素的患者可以选择阿司匹林（81～325mg/d）或华法林治疗。对于没有脑卒中危险因素的房颤患者，推荐应用阿司匹林（81～325mg/d）预防脑卒中。长期使用华法林抗凝，应调整剂量维持国际化标准比值（INR）2.0～3.0。置换金属瓣膜的房颤患者应根据瓣膜类型使INR维持在2.5以上。对于75岁以上的老年患者，指南建议适当降低抗凝强度，INR1.6～2.5。
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华法林尽管可以有效减少房颤患者的卒中危险，但华法林的治疗窗窄、监测麻烦，华法林的药理作用受机体和许多食物、药物的影响，应用不当可能出血或血栓栓塞。因此研发新的安全有效的抗凝药物是目前的研究热点之一。
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三、房颤的非药物治疗
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（一）射频消融治疗房颤
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