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ACC/AHA/ESC 2006年房颤指南中首次采用了明确的卒中危险分层作为确定治疗策略的标准：①高危因素：包括既往血栓栓塞病史（包括脑卒中、短暂性脑缺血发作病史、其他部位的栓塞病史）、风湿性二尖瓣狭窄；②中度危险：因素包括年龄在75岁以上、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（EF≤35％或Fs≤25％）或糖尿病患者；③未证实的危险因素：包括年龄65～74岁、女性、冠状动脉粥样硬化性心脏病。
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该指南推荐，除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤（包括阵发性、持续性或永久性房颤）患者均应接受抗凝治疗。有任何一种高危因素或≥2种中度危险因素的房颤患者应选择华法林抗凝。有1种中度危险因素或≥1种未证实的危险因素的患者可以选择阿司匹林（81～325mg/d）或华法林治疗。对于没有脑卒中危险因素的房颤患者，推荐应用阿司匹林（81～325mg/d）预防脑卒中。长期使用华法林抗凝，应调整剂量维持国际化标准比值（INR）2.0～3.0。置换金属瓣膜的房颤患者应根据瓣膜类型使INR维持在2.5以上。对于75岁以上的老年患者，指南建议适当降低抗凝强度，INR1.6～2.5。
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华法林尽管可以有效减少房颤患者的卒中危险，但华法林的治疗窗窄、监测麻烦，华法林的药理作用受机体和许多食物、药物的影响，应用不当可能出血或血栓栓塞。因此研发新的安全有效的抗凝药物是目前的研究热点之一。
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三、房颤的非药物治疗
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（一）射频消融治疗房颤
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ACC/AHA/ESC 2006年房颤指南中导管消融已成为房颤治疗的Ⅱa类适应证，导管消融是一种抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤的推荐治疗。2006年中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组发布新版的《心房颤动：目前的认识和建议》也指出：在有经验的电生理中心，对于阵发性房颤、无或具有轻度器质性疾病、年龄＜75岁、左心房直径＜50mm的患者，经导管消融可作为一线治疗。对持续性和永久性房颤，如果药物无法维持窦性心律并有效控制心室率，也应积极开展导管消融的临床研究。
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当前射频消融治疗房颤的术式：
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（1）节段性肺静脉电隔离（SPVI) SPVI也称为节段性肺静脉消融（segmental ostial ablation of the pulmonary veins)，其前身是肺静脉内点消融、环形消融。消融终点是肺静脉电位（pulmonary vein potential, PVP）完全消失，处于电静止状态；或者肺静脉内虽有电活动，但其节律和频率与心房的电活动无关。现有的临床资料显示，该术式对阵发性房颤的效果较好，单次消融的成功率在50％～70％之间，对复发患者行2～3次消融后根治率为70％～80％。该术式存在的问题是：①由于肺静脉在解剖上存在很大变异，要保证消融导管始终位于肺静脉开口处有一定难度；②形成连续、透壁的损伤仍有难度；③术后复发率较高，大于20％。
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（2）环肺静脉消融（CAPV）及其扩展术式 CAPV（circumferential ablation of pulmonary veins）又称解剖指导下的左心房线性消融或左房基质改良术，其方法是在CARTO标测系统指导下重建肺静脉和心房的模拟三维图像，然后在每个肺静脉口周围做环形线性消融，由CARTO系统监测线径是否连续。目前的消融径线主要是环绕左侧和右侧肺静脉各形成一条环形径线，左房后壁顶部行线性消融连接上述环形径线，再消融左房峡部。其消融终点为CARTO监测下，消融径线连续。该术式对阵发性房颤及非阵发性房颤均有较高的成功率。参考近期文献报道，将复发后接受2～3次消融的患者计算在内，其远期随访的成功率最高可达88％。该术式的问题是：由于心房结构复杂，许多部位导管仍难以到达，最终难以形成连续的消融径线，对术者的操作技术要求较高。
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（3）复杂碎裂电位（CFAEs）消融 CFAEs（complex fractionated atrial electrograms）消融方法是在房颤节律下，通过CARTO系统或Ensite3000记录并消融所有的CFAEs，如果在消融过程中房颤转为窦律，也视为达到终点。CFAEs的具体定义尚未统一，Nademanee给出的解释：①心房电位碎裂，有两个或两个以上曲折和（或）基线在较长的一段时间里持续曲折；②与心房其他部位的记录相比，心房电位周长很短（≤120ms），伴或不伴多组分的电位。CFAEs的机制是电活动由主导频率（dominant frequency, DF）区向周边扩布时，由于心房结构和电重构导致波形的不规整，进而形成颤动波。CFAEs产生于DF区周边，多位于房间隔、PV周围、左心房顶部、二尖瓣环左后间隔区和冠状窦口等部位。据Oral等最近的报道，对100例慢性房颤患者行CFAEs消融，最终57％的患者在不使用抗心律失常药物的情况下维持窦性心律，另有6％的患者转为阵发性房颤，5％的患者转为房扑。CFAEs消融目前报道的样本量很小，有待多中心大规模临床研究进一步证实其效果。
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（4）神经丛消融 心脏植物神经系统在房颤的发生和维持中起着重要作用，有研究显示，刺激交感神经增加局灶冲动的发放，使房颤易于发生；刺激副交感神经可使心房不应期缩短，房颤易于维持。Nademanee等人提示在迷走神经分布区域消融可以终止和预防房颤发生。Pappone等发现，去迷走神经治疗对左房基质改良术的结果有显著影响。接受左房基质改良术的患者，如果同时接受去迷走神经治疗，术后复发率仅为1％，否则高达15％。去迷走神经治疗作为一种辅助治疗方法已经被许多电生理中心采用。
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（5）慢性房颤的消融方案——逐级消融 2006年，Haissaguerre提出了针对持续性和永久性房颤的消融方法——逐级消融（stepwise ablation)。逐级消融不是一种单独的术式，而是将现有的一些消融方法整合在一起，其目的是提高对慢性房颤的成功率。从理论上看，逐级消融既消除肺静脉内的始动因素，又针对基质，而且根据每一步的效果逐级进行，避免盲目扩大消融范围导致的并发症，有其可取之处。但目前也只有单中心、小样本的临床结果。
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（二）外科手术治疗
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外科手术治疗是预防房颤复发的有效手段，其中以Cox迷宫术的效果较好。Cox迷宫术目前已发展到Ⅲ型。多个临床研究证实，接受Cox迷宫术的患者，窦性心律的维持率达90％，远高于药物治疗和射频消融治疗。但经典外科手术技术难度大、体循环时间长、创伤大，开展比较困难，现在的趋势是心脏外科手术时应用各种消融能量治疗房颤，消融经线与以往手术切口相似。目前对于合并房颤的外科手术患者，尤其是二尖瓣手术患者，同时行心内膜或心外膜消融治疗房颤已被广泛接受。
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（三）起搏治疗房颤
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起搏治疗用于预防房颤发作尚处于研究阶段。心房起搏可以阻止心脏停搏或心动过缓导致的心房不应期改变、缩短房内传导时间、降低心房不应期的弥散或减少心房异位兴奋点，从而预防折返或颤动样传导所引起的房颤。右房单部位、多部位起搏或双房同步起搏都具有这种治疗作用。但临床试验的结果没有提供足够的支持，房颤还不是永久性起搏的指征，对无心动过缓、不需要植入起搏器的患者不建议用起搏的方法预防房颤。
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【思考题】
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1．房颤发生的机制有哪些？
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2．房颤的药物治疗策略？
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3．房颤的非药物治疗方法有哪些？
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参考文献
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