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(1)二尖瓣狭窄合并中、重度二尖瓣关闭不全及(或)主动脉瓣关闭不全或主动脉瓣狭窄;
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(2)左房内有新鲜附壁血栓;
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(3)严重二尖瓣瓣下结构病变;
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(4)有房间隔穿刺禁忌证者。
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PBMV方法除Inoue法外,其他有用双球囊及三球囊法及经动脉逆行二尖瓣扩张,但这些方法手术复杂,操作技术难度大而限制了在临床的广泛应用。
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3.PBMV方法(Inoue法)
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房间隔穿刺术:该术的关键是房间隔穿刺点的正确定位。房间隔穿刺成功后,可测得左房压力及曲线,亦可通过穿刺针注入少量造影剂使左房显影,以证实房间隔穿刺无误。退出穿刺针留其套管于左房内,并插入左房钢丝,再沿其送入扩张管扩张房间隔穿刺点,以利于球囊导管顺利进入左心房。退出扩张管,将球囊导管沿左房钢丝进入左房下方,然后撤出左房钢丝,再把弯头钢丝插入球囊导管内,逆时针转动弯头钢丝,使球囊导管倾斜通过二尖瓣口进入左心室。充盈球囊前端,并稍回拉球囊导管,使其中央正好嵌在二尖瓣环水平,并迅速加压使球囊完全充盈,充盈后立即回抽排空球囊。扩张后再听杂音,测左房压等。若疗效满意,则撤出导管,如未达到理想效果,可逐级增大球囊直径1~2mm再次扩张,可重复扩张数次。
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4.PBMV并发症
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(1)心脏穿孔致心包填塞。主要由房间隔穿刺引起,需及时发现积极处理,必要时行外科手术措施,以免严重后果。
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(2)严重二尖瓣关闭不全。多见于瓣膜质量差或球囊直径选择过大,分级递增二尖瓣球囊扩张有益于预防二尖瓣反流。
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(3)血栓栓塞尤其是脑栓塞。
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(4)急性肺水肿。
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(5)房间隔缺损,Inoue法少见。
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(6)各种心律失常,一般不需要特殊处理。
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(7)一过性低血压及短暂意识障碍。
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5.PBMV疗效
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(1)PBMV成功的标准:二尖瓣口面积较术前增加25%以上或达1.5cm2;心尖区舒张期杂音减轻或消失;左房平均压明显下降或正常;无严重并发症。
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(2)即刻效果:PBMV疗效确切,成功率高,临床症状改善明显,术后血流动力学、临床症状及运动耐量均有明显改善。
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(3)远期疗效:PBMV术后再狭窄的发生率,文献报道多数为15%~20%,国内有报道3年再狭窄率为17%,10年再狭窄率为39%。影响再狭窄的因素很多,包括患者的年龄、病程、二尖瓣瓣膜及瓣下结构受累的程度、有无心房颤动、有无并发症和随访时间等。外科术后二尖瓣再狭窄者疗效比首次PBMV差。
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(二)经皮球囊肺动脉瓣成形术(PBPV)
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单纯肺动脉瓣狭窄大多属于先天性畸形。1982年,Kan首先报告PBPV成功。PBPV操作简单,疗效确切,手术并发症少,典型肺动脉瓣狭窄应用PBPV可替代外科开胸手术。其适应证:中重度肺动脉瓣狭窄、跨肺动脉瓣收缩压差>6.67kPa(50mm Hg)者。PBPV术后即刻跨肺动脉瓣压差明显下降。近期疗效确切,远期随访再狭窄<10%。主要并发症为肺动脉瓣关闭不全,一般不具有重要的临床意义;短暂低血压及心动过缓;其他严重并发症如肺动脉壁撕裂、心脏穿孔都极少见。
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(三)经皮球囊主动脉瓣成形术(PBAV)
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PBAV有一定的危险性,国内开展较少。
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PBAV适应证:
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(1)中重度主动脉瓣狭窄左心室与主动脉压差≥6.67kPa(50mm Hg)者。
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