1700628560
1700628561
肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE是PE的常见类型，是临床常见的危重病症，为继冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中后的第3大死因。深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是PTE的主要病因，约有70％～90％的PTE的血栓来源于下腔静脉系统，以股静脉及髂静脉多见。
1700628562
1700628563
二、PTE和（或）DVT危险因素
1700628564
1700628565
DVT和PTE是同一疾病过程的不同部位、不同阶段的两种表现形式，DVT、PTE共属于静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE)。PTE的危险因素同VTE, 即Virchow的三大经典风险因子——静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态，并往往有一个以上因素叠加参与血栓的形成。
1700628566
1700628567
（一）获得性危险因素
1700628568
1700628569
某些危险因素增加了DVT和PTE的风险。包括：年龄≥40岁；肥胖；有VTE病史；恶性肿瘤；卧床≥5d; 外科手术，尤其术后制动的手术，如髋或膝关节置换；充血性心力衰竭或心肌梗死；静脉曲张；下肢骨折；雌激素治疗；脑卒中；多发性创伤尤其如脊髓损伤；分娩；中心静脉置管；长途旅行。
1700628570
1700628571
（二）原发性危险因素
1700628572
1700628573
年龄＜40岁的患者无明显诱因反复发生VTE, 或于不典型部位（颅内、肠系膜、门或肝静脉）发生者应考虑为原发性因素。包括：V因子Leiden突变，引起活性蛋白C抵抗；蛋白S缺乏；蛋白C缺乏等。
1700628574
1700628575
三、PTE的临床表现
1700628576
1700628577
PTE的临床表现复杂多样，与疾病的发生发展的三个不同阶段相关。以下分述之。
1700628578
1700628579
（一）深静脉血栓形成时期，表现为DVT的症状和体征
1700628580
1700628581
有相当一部分下肢近端DVT表现为：大腿部或腓肠肌不适，皮肤温度升高，水肿，皮肤红斑，沿受累静脉径路压痛，束状物，浅静脉扩张，浅表侧支静脉隆起。小腿DVT表现为：腓肠肌疼痛或压痛，组织肿胀，水肿有或无，而束状物极少见。约半数以上的下肢深静脉血栓患者无自觉症状和体征。
1700628582
1700628583
（二）栓子脱落栓塞肺动脉时期，为肺动脉栓塞期症状和体征，主要包括
1700628584
1700628585
（1）肺通气和换气功能障碍症候群 突发不能解释的呼吸困难，呼吸急促，RR＞20次/min，紫绀。
1700628586
1700628587
（2）肺动脉高压和右心功能不全症候群 进行性呼吸困难，肝区胀痛；颈静脉充盈，怒张，搏动增强和压力升高，P2亢进，三尖瓣收缩期反流性杂音和下肢水肿。
1700628588
1700628589
（3）体循环低灌注症候群 即循环性虚脱，表现为心搏骤停、休克、低血压、晕厥、心绞痛、大汗、恐惧、SBP≤90mm Hg（或15min内SBP下降≥20mm Hg）、脉搏细弱、HR≥100次/min、胸骨左缘奔马律等。
1700628590
1700628591
（三）栓塞后期，表现为梗塞期症状和体征
1700628592
1700628593
栓塞面积＞50％的大块或多发性PTE, 临床症状比较典型：①突发性呼吸困难；②胸痛，吸气时加重，多呈胸膜炎样胸痛；③咯血，多发生在栓塞后24h内；④伴或不伴发热；⑤浅快呼吸，哮鸣音，局限性细湿啰音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征。
1700628594
1700628595
在有以下情况时，须警惕PTE的发生：①突发的原因不明的呼吸困难，同时伴以下四项之一者：有一侧或双侧不对称性的下肢肿胀；呼吸困难与肺部体征不相称，难以用基础肺部疾病解释；患者可以平卧，手术后突然出现。②突发的晕厥或休克。③突然出现的急性右心室负荷增加，表现为：ECG显示明显右心室负荷增加，但既往无慢性肺部疾病史；UCG显示肺动脉高压和右心室负荷增加，但左心室功能正常；有慢性肺动脉高压和右心室负荷增加的临床表现，但无慢性支气管炎病史，肺通气功能正常。
1700628596
1700628597
四、基本诊断检查
1700628598
1700628599
（一）血浆D-二聚体（D-dimer)
1700628600
1700628601
血浆D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，含量增高提示体内呈高凝状态及微血栓形成。PTE发作时其血浆中D-二聚体常＞500μg/L，但感染、肿瘤、外伤及其他炎症状态时也可使其含量增高。基于ELISA的D-二聚体测定敏感性可高达96％～98％，特异度仅60.4％在临床应用中，D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值，≤500μg/L是排除PTE的筛选指标之一。
1700628602
1700628603
（二）心电图（ECG)
1700628604
1700628605
多数病例表现非特异性的心电图异常，且改变常为一过性，动态观察有助于诊断。最常见的ECG表现有：V1～V4的T波改变和ST段改变，新出现的SIQⅢTⅢ，SⅠSⅡSⅢ，不完全右束支传导阻滞（imcomplete right bundle-branch block, ICRBBB)，肺型P波，电轴右偏图形。
1700628606
1700628607
（三）X线胸片（CXR)
1700628608
1700628609
胸片常有改变，但缺乏特异性。可出现：①肺动脉高压征象：如右下肺动脉增宽，肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；②肺栓塞征象：如区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透过度增加；③肺梗塞征象：肺不张、肺野局部浸润性阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，以及患侧膈肌抬高，少至中等量胸腔积液征等。X线胸片可提供线索、除外其他与PTE相类似的疾病，但不能以此确诊或排除PTE。
[
上一页 ]
[ :1.70062856e+09 ]
[
下一页 ]