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老年结核病的治疗应注意下列几个问题：①因人因病而异，合理选择化疗方案在遵守早期、联用、适量、规律、全程原则的前提下，老年人用药要强调个体化。对老年初治肺结核病人可选用2HRZ(E)/7HR(E)，治疗9个月；复治病例应根据药敏结果选用3～4种敏感药物治疗1年左右；对已行正规治疗后仍长期排菌且无手术条件者可单用异烟肼，虽无治疗效果，但可争取避免病情恶化。②谨慎选择药物及剂量，氨基糖苷类药物原则上应避免使用；慢性肝病、肾病、肝炎病毒携带者及嗜烟的高龄病人应避免使用利福平，必须用时应减少剂量并合用保肝药物。也可选用利福喷汀0.45～0.6g，1～2次/周。③免疫制剂的辅助治疗。在化疗同时加用免疫调节剂可提高治疗效果。④合并症的治疗。老年结核病人的合并症与肺结核的发生发展相互影响，相互促进，导致不良预后。应积极治疗并发症以改善预后。⑤加强营养和支持治疗，加速机体康复。⑥加强心理治疗和督导化疗，保证完成疗程，获得疗效。
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三、耐药性结核病
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20世纪50年代结核病的治疗进入了化疗时代，尤其是70年代推广应用短程化疗以来，结核病的治疗进入了一个新的时代。但自80年代以后，全球结核病出现了第三次回升。导致这次回升的四大原因是HIV/AIDS的感染流行、人口增长与移民、全球忽视结核病的控制以及化疗管理不完善使多耐药结核病增多。WHO估计约有2/3的患者处于发生耐药病例的危险之中。因此，耐药性结核病受到了全球的极大关注，也成为全球研究的热点和难点。
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耐药结核病（DR-TB）系指病人排出的结核菌对常用抗结核药物产生耐药，包括原发耐药和获得性耐药。对不包括INH或RFP的其他任何一种药物耐药，一般不会影响疗效；对不包括INH或RFP的其他任何两种药物耐药，影响疗效较小，也不会发展成慢性病人。对INH和RFP以外的其他抗结核药物联合治疗耐药被称之为多元耐药（polyresistance)。而多耐药结核病（MDR-TB)，WHO的定义是指结核病人标本中的结核菌至少对INH和RFP两者耐药。广泛耐药性结核（XDR-TB）的定义是：体外试验证实对所有一线抗结核药物及抗结核针剂和氟喹诺酮类耐药的结核菌株。XDR-TB被认为是最难治疗的结核病。
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耐药发生的原因是多方面的。耐药的潜在原因有：①应用单药治疗；②将不可靠的药物作为联合用药，如初治病人联合INH和EMB或在INH原始耐药高的地区对初治病人联合INH和RFP治疗，可以造成很高的治疗失败率；③增药综合征或单药综合征。指在原来耐药的方案中加入另一种敏感药物，不久新的药物也产生耐药；又在此基础上加入单一药物，最终造成多重耐药；④应用药效不可靠的药物，如血药浓度不够，生物利用度差的复合制剂等；⑤药物供应不规则；⑥短时间内频繁更换药物，或间断重复使用。而耐药性结核病的发生原因是医源性的，完全是人为因素造成。这其中也包含三个方面的因素：医生、病人和药物。医生的因素是最主要的。包括治疗方案不合理；防痨宣教不够或缺乏；未实施督导治疗；对病人的治疗管理缺乏责任心等。病人的因素是全球普遍存在的依从性差，表现在不按治疗方案用药，擅自变动药物的种类、剂量和疗程以及不规律用药等方面。药物方面存在的问题是药物的质量、剂型、价格以及供应等情况。
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耐药性结核病的治疗目前尚缺乏成熟的方案，正在探索阶段。其治疗应遵循三个原则：①必须根据药敏试验选用敏感的药物，与已发生耐药的药物无交叉耐药的药物综合治疗：②以化疗为主，适当选择应用辅助治疗，两者不可偏废；③必须实行全程督导治疗；目前对MDR-TB多主张住院治疗。其治疗方法是：单耐一种药物，或耐HR以外两种以上的药物，只要更换同数量的敏感药物，就可保证疗效。若耐HR两种以上的药物，则必须选用三种以上的敏感药物或新药治疗。可选择的药物有利福喷汀（RPT)、利福布丁（RBT)、喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星等）、丙硫异烟胺（Pth)、阿莫西林与克拉维酸钾、阿米卡星（AK)、环丝氨酸（CYC)、力克肺疾等。制定耐药性结核病的化疗方案与确定疗程长短的原则是个体化，一般认为至少需要3种敏感药物组成化疗方案，绝大多数由4～5种有效药物组成。疗程长短尚无一致意见。有认为需要24个月，也有认为要痰菌阴转后继续治疗至少1年，总的疗程18～36个月。耐药性结核病在化疗的同时必须联合应用辅助治疗以增强疗效。辅助治疗有手术治疗、免疫治疗、人工气腹、局部治疗。对于高度耐药、具有咯血等并发症及培养和涂片证实不能转化的病人，外科治疗特别有意义，而且早期手术比晚期手术更有益。
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四、无反应性结核病
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无反应性结核病是一种少见的、严重的全身性结核病，是全身血行播散型结核病的一种特殊类型，是结核病的主要死因。在临床上常被误诊漏诊，应引起临床医师的广泛重视。
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无反应性结核病的病理改变非常具有特征性，是其名称的来源，也是诊断的最终依据。其病变累及范围极广，可同时累及全身所有组织和脏器，包括肺、肝、脾、淋巴结、肾、肾上腺、脑（脑膜、脑实质）、浆膜（胸膜、心包膜）、心脏（心内膜、心肌）、胰腺、肠道、子宫及附件等，其中以肺、肝、脾、淋巴结和肾是最常见的受累器官。其典型的病理改变为病变组织和器官内的大量灰白色粟粒样病灶，有时形成较大的多发性脓肿样坏死，偶尔也可见到巨块型病灶。显微镜下见病灶组织内大量的结核杆菌，病灶周边区没有增殖性反应细胞（类上皮细胞、郎汉氏巨细胞等）——这正是该病与一般粟粒性结核的重要区别，也因其缺乏增殖反应而被命名为无反应性结核病。
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无反应性结核病的发病机制尚有不同的解释，影响因素很多。但以免疫耐受和免疫抑制为重点，无反应性结核病与这两种免疫状况均有关联。免疫耐受是特异性的，即机体免疫系统对结核杆菌应有的特异性免疫反应消失，但对其他抗原的免疫应答仍正常存在。免疫耐受的诱导与免疫系统的发育程度相关，成年期是最难诱导的。免疫抑制是指机体免疫系统对各类抗原的特异性或非特异性免疫应答均减弱或丧失的状态。它主要由免疫抑制剂的使用、机体营养不良、免疫缺陷性疾病等造成。免疫抑制对机体造成完全负面的影响。而且，机体在免疫抑制状态下有利于免疫耐受，成年机体单独诱导耐受不易，而与免疫抑制措施联合作用则可诱导成功。还有学者认为抗酸杆菌L型可能与无反应性结核病尤其是无反应性淋巴结核有关，因L型菌细胞壁中的大量磷脂成分的缺失不能刺激巨噬细胞转变成类上皮细胞和郎汉氏细胞。另外，随着免疫遗传学的发展，许多学者发现是否出现免疫缺陷还存在个体的遗传易感性，也就是与个体的遗传类型有关。
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无反应性结核病的临床表现多种多样，多数呈急性起病，全身中毒症状明显，病情凶险危重。病人往往因急性发热、寒战、胸痛、腹胀痛、头痛、腰痛、肌无力、肝脾肿大、阻塞性黄疸，甚至全身水肿等表现就诊。许多病人迅速出现恶液质的典型表现，且经过强力的抗结核治疗，病情不但不好转反而进一步加重，常常不治而亡。在未经抗结核治疗的情况下一般在半年内死亡，而经过积极的强力抗结核治疗，部分病人仍可在2～3月后死亡。死因多为全身衰竭、水电失衡、感染等。
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无反应性结核病病人的标本中抗酸杆菌阳性率很高，痰、胸腹水、脑脊液、血培养等都有很高的抗酸杆菌的检出率；淋巴结穿刺活检的抗酸杆菌的阳性率更是高达90％以上；血液学检查可见类白血病反应和外周白细胞减少、血小板减少、严重的贫血等；骨髓象可见到严重抑制、反应性网状细胞及浆细胞增多等改变；肝、肾功能可有异常；血沉明显增快；水电解质紊乱如低钾、低钠等；血气分析可有明显的代谢性酸碱失衡改变；结核菌素试验阴性。
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无反应性结核病的胸部X线改变多为弥漫不均的粟粒样、片絮样阴影，也有部分病人呈巨块样改变。但病人胸部出现阳性病灶的时间较普通结核病灶晚。一旦出现病灶，则变化十分迅速，加重过程明显，很快出现支气管播散。肺部病变常同时伴有胸膜渗出、肺门及纵隔淋巴结肿大等。
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由于无反应性结核病的临床表现极为复杂且缺乏特征性，临床上也很少见，故极易误诊漏诊。常被误诊的疾病有：恶性淋巴瘤、再障、多发性骨髓瘤、慢粒、伤寒等传染病、各种细菌感染及风湿性疾病等。其诊断的依据就是细菌学和组织学检查，应尽量多收集痰和胃液等标本。对于病人的免疫功能状况要重点检查，包括体液免疫、细胞免疫、结核菌素试验等。X线和血气分析也是重要的参考内容，严重的酸碱失衡对诊断可能有帮助。临床诊断尚无标准可言，但对大量排菌且临床经过险恶者应按无反应性结核病对待，并应进行细致的检查。但最终的确诊似乎离不开病理学诊断。
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无反应性结核病的处理按照结核病治疗原则进行，要坚持采用强有力的化疗方案。有条件者加用免疫辅佐剂或免疫增强剂。全身支持治疗对一部分病人可能是很关键的。
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五、化疗反应性结核病
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化疗反应性结核病，又称结核的类赫氏反应，指的是结核病人在接受INH、RFP等药物的初期强化治疗时可出现病灶的暂时“恶化”现象，与梅毒治疗时的赫氏反应相似，因此称其为“类赫氏反应”。
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类赫氏反应的发生机制尚未明了，但多数学者认为与变态反应有关。依据有：①类赫氏反应多数出现在临床应用利福平治疗结核病以后。RFP是强杀菌剂，在短时间内杀死大量的结核杆菌，菌体崩解后的抗原成分如磷脂和蛋白质等导致机体发生变态反应；②此症多发生于抗结核强化治疗初期的菌阳患者，此时病人体内结核杆菌数量较多；③反应性结核病中，除肺部病灶“暂时恶化”外，还有浆膜渗出、淋巴结肿大等结核病常见的高敏表现与卡介苗接种时的某些反应相同，支持该机制。此时，结核杆菌在很短的时间内被大量杀灭，巨噬细胞被激活，经过巨噬细胞的抗原提呈作用和释放大量细胞因子使得淋巴细胞活性增强而加强炎症反应，表现为肺部病灶恶化或产生新的病变。其病理改变主要为病灶中毛细血管扩张，中性粒细胞渗出，郎汉斯巨细胞和淋巴细胞聚集形成结节甚至坏死灶，但病灶内结核杆菌很少。
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类赫氏反应以青壮年为多；均为初治病例；发生时间绝大多数在强化治疗期3个月以内，其中一半以上在化疗后30～60d内发生。与类赫氏反应有关的药物主要是INH、RFP、RPT和SM, 其中以RFP最为重要，其他一些药物如PAS、PZA、乙硫异烟胺、TH-1314等均很少见。由于目前的化疗方案均为联合化疗，实际上联合用药发生率更高，其中HRS所占比例更大于其他各种方案的总和。类赫氏反应的临床特点有：①继发型肺结核和粟粒型肺结核多，均为初治病人；②痰菌阳性率高，约为75％；③发生反应时病灶虽恶化但临床中毒症状轻微甚至好转，痰菌可继续转阴；④对激素治疗反应敏感；⑤X线改变主要为原有病灶恶化、浆膜腔积液的产生以及淋巴结的肿大。
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反应性结核病的诊断以下列几点作为依据：①肺结核或其他结核的菌阳初治病例；②在含有RFP尤其是HRS的联合化疗方案治疗下；③疗程开始后1～2个月，最多3个月内发生病灶恶化或出现新的病灶；④X线改变与临床表现不一致，一般临床症状非常轻微；⑤对激素治疗反应良好或不更改原有化疗方案病灶应在1～3个月内好转，临床经过良好。在临床诊断时，尚需要与真正的病变恶化和继发感染相鉴别。
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反应性结核病的处理比较简单，一般不需要加用类固醇激素治疗，仅用原方案即可。如出现胸膜渗出或淋巴结肿大者可进行胸腔抽液和淋巴结穿刺活检，并按相应疾病进行常规治疗，也可加用类固醇激素治疗。如在治疗3个月后出现新病灶增大则反应性结核病的可能性极小。
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参考文献
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[1] 张敦熔主编．现代结核病学．北京：人民军医出版社，2000．
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[2] 刘同伦．实用结核病学．沈阳：辽宁科学科技出版社，1987．
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[3] 张敦熔．结核病新概念．北京：中国农业出版社，1995．
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