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改变生活方式是GERD治疗的第一步，且应贯穿在整个治疗过程中。它包括抬高床头，减少脂肪摄入，餐后3h避免平卧，避免巧克力、咖啡、抗反流药物，戒烟酒，肥胖患者减轻体重等。
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（二）药物治疗
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选择适当药物，并进行长期维持治疗是目前大部分GERD患者的较好选择。如前述，治疗GERD药物大致分三类，联合用药较单一用药疗效佳。表3-1提供了各种药物治疗方案的疗效比较。
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由表3-1可看出PPIs或H2RA三联治疗及每日2次PPIs抑酸治疗可达到较佳的治愈缓解率。考虑到费用投入与疗效，我们推荐PPIs为主的三联治疗为首选。在过去对248例RE患者采用PPIs为主三联与H2RA三联对比治疗，发现虽然两组总疗效无明显差别，但以PPIs为主的治疗在显效率及生活质量改善方面明显优于H2RA为主的三联治疗，所以高生活质量的治疗需以PPIs为主。另外就经济—效益比显示PPIs为主的三联明显优于H2RA为主的三联方案。
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许多采用递增法（首先用H2RA治疗，对于无效患者逐步改用PPIs、加用促动力药）和递减法（用PPIs治疗，待症状控制后再减量维持）也表明递增法治疗过程中部分患者症状控制不满意，达到理想的治疗方法常需长时间摸索。而递减法症状控制快，临床调查时患者满意率高，药物经济学研究发现其并不增加患者治疗总体费用。从效价比分析以PPIs为主的治疗方案应为首选。
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表3-1 各种药物治疗方案的疗效比较
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GERD是一种慢性病，复发率高。PPIs治疗停药后年复发率可高达75％～92％，因此长期维持治疗是有必要的。维持治疗应在正规治疗8周后，复查胃镜食管炎症已愈合后开始，用治疗量的半量通常可达到满意效果。很多人认为GERD复发与LESP下降有相关性，因此维持治疗除制酸剂外，应联合使用促胃肠动力剂。关于维持时间尚不确定，只能视病情而定，对重症患者疗程可能更长。还有研究提到按需治疗，即症状复发时再次给药。但有研究显示按需治疗仅对缓解症状有效，对抑制复发疗效不佳。所以这两种方法需进一步长期随访研究比较。在治疗GERD时有部分患者即使经正规、足量长期维持治疗，症状和炎症仍不能控制，称之为“难治性患者（refractory patient)”。这类患者有三种可能：①误诊为GERD; ②是GERD, 但症状非GERD引起；③确为GERD, 但对所使用的药物不敏感（medically refractory patient)。
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图3-2为推荐的关于GERD的药物治疗方案。
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图3-2 GERD 的药物治疗方案
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（三）手术治疗
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胃底折叠术特别是经腹腔镜胃底折叠术逐步成了最常采用的抗反流手术方式，其疗效已被证实。现认为TLESRs在反流的发病机制中起关键作用，而胃底折叠术在括约肌松弛期间使胃食管交界处的残余压增加。这一机制对预防反流非常重要，尤其是当出现严重并发症时。
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抗反流手术不但适用于内科治疗失败的GERD患者，且对确诊为GERD的不希望长期服药或不愿改变生活方式的患者作为治疗的一种选择。然而手术有一定风险，抗反流手术只有在经验丰富、技术熟练的外科医生操作时才会取得最好效果。
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内镜治疗创伤小、安全性较好，但疗效需进一步评估。FDA批准的GERD内镜治疗方法有两种即射频能量治疗（radiofrequency energy, RF）和内镜下胃折叠术（endoluminal gastroplication)，目前至少还有6个内镜下治疗正在临床试验中或待批准。治疗程序见图3-3。
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图3-3 内科治疗GERD—手术程序
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（四）并发症的处理
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对GERD并发症，人们关注最多的是Barrett食管。因为它被认为是食管腺癌的癌前病变。虽有文献报道PPI能延缓BE的进程，但尚无足够的循证依据证实其能逆转BE。BE伴有糜烂性食管炎及反流症状者，建议采用大剂量PPI治疗，并提倡长期维持治疗。光动力学治疗（PDT）是FDA唯一治疗重度不典型增生的 BE内镜治疗方法，另外，多极电凝（MPEC)、血浆凝固（APC)、射频消融（RF）及黏膜下剥离术（EMR）等均显示了良好的治疗前景。有研究认为抗反流手术后进行双极电凝是清除Barrett上皮的一种有效安全的方法，可降低以后发生腺癌的危险，但它会使残留的Barrett上皮可能位于新生鳞状上皮下，这将限制内镜监测早期检出异常增生和腺癌的价值。因此需要有更大规模和更长期的数据来验证这一疗法。
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六、结束语
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目前，对GERD的诊治研究逐渐形成了一些共识：①LESP降低为主的因素导致胃、十二指肠液中酸、胆汁和消化酶等对食管黏膜的侵蚀，造成GERD的发生和发展；②有典型反流症状的患者可不通过任何检查，临床诊断为GERD；③确认反流应采用24hpH和胆汁监测，联合食管多极腔内电阻抗检测可以增加诊断GERD的敏感性；④RE及其严重程度的判断依赖于胃镜检查；⑤以PPIs联合促胃动力药及黏膜保护剂的三联疗法可取得满意疗效和高生活质量，效价比较优；⑥抗反流手术时机的选择和对Barrett食管的处理需进一步探讨。
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推荐的诊治流程见图3-4。
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