1700630479
1700630480
五、内镜下胆道取石术
1700630481
1700630482
自1972年内镜下胆道取石术开展以来，很多患者避免了剖腹手术。目前主要有两种方法。
1700630483
1700630484
1．气囊导管扩张取石
1700630485
1700630486
主要用于数量较多的小结石，也可用取石后的胆道清扫，该方法的优点在于比较安全，不会引起结石嵌顿，并保持了乳头括约肌的完整性。缺点是不能取出大于1cm的结石，否则易造成乳头撕裂，气囊导管易受损等。
1700630487
1700630488
2．内镜下十二指肠乳头切开术（EST)
1700630489
1700630490
1974年Erlangrn首先报道了“内镜下十二指肠乳头括约肌切开术”，同年，川井、相马、Classen在第二届世界内镜会议上作了这方面的报告，近年来发展了一种针形切开刀进行内镜下十二指肠乳头切开。EST为目前广泛使用的内镜直视下手术。
1700630491
1700630492
1982年Demling首先报道了内镜下机械碎石（EML)，采用该方法胆道取石不再受结石大小的限制。而且如遇到取石时发生结石及网蓝嵌顿时，即钳断网蓝柄部钢丝，退出内镜，将其钢丝插入碎石器套管，X线直视下，拉紧钢丝，用摇轮将网蓝收紧并挤碎结石。
1700630493
1700630494
有条件也可用电气水压碎石及激光碎石。
1700630495
1700630496
六、胃毕氏Ⅱ式术后的ERCP和EST
1700630497
1700630498
BillrothⅡ式胃大部切除术后，因解剖位置的改变，又缺乏适用于BillrohⅡ术式患者ERCP和EST使用的专用内镜和器械，使得这些患者行ERCP和EST时变得较为困难。BillrothⅡ式术后ERCP成功率较正常的ERCP成功率低，据国外文献报道大约为89％～100％，因此不能因患者行过BillrothⅡ式手术而拒绝行ERCP检查。国内报道的成功率为75.4％。
1700630499
1700630500
BillrothⅡ式术后行ERCP和EST困难的原因为：①通过输入袢困难：由于输入袢开口隐蔽，内镜较难进入；由于牵拉角度的关系，内镜难于越过屈氏韧带；输入袢过长，尤其是结肠前缝合，内镜难于抵达乳头。②乳头角度不佳，胆管造影插管困难，亦难于获得理想的切开角度。
1700630501
1700630502
BillrothⅡ式术后ERCP和EST的特点及相应对策。
1700630503
1700630504
1．辨认输入端
1700630505
1700630506
BillrothⅡ式马鞍部两端有两个开口，首先必须辨认哪个是输入端：①根据手术记录，如近端对大弯侧者则下面这个开口为输入袢口，反之近端对小弯侧者，则上面的开口为输入袢入口。②如无手术资料可查，则应根据两者特点进行鉴别，输入袢进镜易受阻，肠腔不干净有气泡，有时有胆汁，而输出袢则较易进镜且肠腔干净。③必要时可借助X线进行鉴别，如透视下见十二指肠镜前进入盆腔，则肯定是误进了输出袢，可退镜并在输出端做一活检，活检的血迹可作为错误路径的标志的。
1700630507
1700630508
2．通过输入端侧视镜进入输入袢的方法与进幽门口的方法相同，但较困难，尤其是近端对小弯侧者，输入端在上方较隐蔽。而前视镜进入输入端则较容易。对进入输入端困难者，则可患者改变体位，或可用退镜法。
1700630509
1700630510
3．越过屈氏韧带
1700630511
1700630512
在屈氏韧带处的情况与肠镜通过肝曲和脾区相似，可采用谨慎滑镜、钩拉或转动体位等，一般都能超过屈氏韧带。
1700630513
1700630514
4．插管
1700630515
1700630516
BillrogthⅡ式术后的十二指肠乳头与正常的情况正好相反，因此插管是6点而不是12点，因标准导管往往形成一弧度故常易插入胰管，相对对策是：①在导丝引导下进入；②新的造影管；③前视镜；④变动患者体位；⑤操作者身体作较大转动并配合旋钮的调节；⑥先抽出造影管，使前壁放在开口上，使内镜移动接近乳头；⑦用对吻式造影法。
1700630517
1700630518
5．切开
1700630519
1700630520
切开的位置变化，切开的位置是6点而不是12点，如发生困难可采用特殊“乙状弓形”切开刀，或用针形切开刀先在乳头上方胆总管末端区域作一切开，然后逐渐将与乳头开口之间的黏膜切开。
1700630521
1700630522
BillrothⅡ式术后患者ERCP及EST时肠穿孔发生率高，其原因为：①输入袢较长，游离而活动度较大，镜身结圈亦造成肠撕裂。②屈氏韧带处肠腔易形成锐角，进镜不当时易造成穿孔。③插管、切开及取石不当易造成乳头附近穿孔。
1700630523
1700630524
十二指肠侧视镜和胃镜前视镜的比较：直视镜视野清楚，插镜方便，尤其是较易进入输入端和越过屈氏韧带，插管方面亦与BillrothⅡ式术后的胆道相一致。其缺点为直视镜较短，但必要时可用小儿肠镜克服之；第二个缺点是无抬举器，但由于直视镜的钳道方向与BillrothⅡ式术后乳头胆道方向相对一致，故不用抬举器亦能插入。国内胡冰报道的前视镜15例和侧视镜46例的成功率分别为73.3％和67.4％。但亦有很多学者提倡采用侧视镜。
1700630525
1700630526
虽然BillrothⅡ式术后的ERCP和EST操作困难，并发症高，但仍不失为一项有价值的诊疗手段。随着操作技术的改进及专用器械的开发，其诊疗水平必将大大提高。
1700630527
1700630528
七、胰腺疾病的内镜治疗
[
上一页 ]
[ :1.700630479e+09 ]
[
下一页 ]