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（五）急性早幼粒细胞白血病（APL）治疗
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1．ATRA治疗APL
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临床疗效：ATRA是初诊APL的首选治疗药物。从1986年开始临床应用ATRA治疗APL, 取得明显的疗效。世界许多中心的随机研究表明，ATRA治疗APL的CR率明显提高，严重的副作用减少，缓解的持续时间延长。ATRA联合蒽环类抗生素为基础的化疗能使90％～95％的APL患者获CR, 70％～75％的患者得以治愈。目前认为，ATRA和化疗药物联合治疗是APL的标准治疗方法。ATRA的常规每天剂量是40mg/m2，口服，直到获得缓解。一个疗程治疗通常需要28～32d，少数病例则需要42d。更低剂量的ATRA（30mg/m2)能获得相同的疗效，对于普通剂量ATRA难以耐受或年龄较大的患者可以使用。
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ATRA治疗APL的主要致命的副作用是发生维甲酸综合征（RAS)，其发生率为20％～25％，在ATRA治疗开始时加用化疗使RAS发生率明显下降，为5％～7％。
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ATRA诱导分化治疗的作用机制：APL典型的染色体异常是t(15;17）(q22;q21)，结果产生了在APL发病机制中起关键作用的PML-RAR融合基因和蛋白。PML-RAR蛋白有以下活性：①和抑制靶基因转录表达的维甲酸受体（RXR)、核内辅阻遏物（N-CoR)、Sin3A及组蛋白脱乙酰酶（HDAC）等结合形成复合物；②它是维甲酸信号传导通路的主要负性调控因子，可阻止髓系细胞的分化；③它和野生型的PML蛋白形成异源二聚体，从而破坏PML核小体或PML致瘤结构域（PODs)，当和PML-RAR结合时，PML作为生长抑制因子和凋亡调控者的作用受到干扰。ATRA的作用机制可归纳为以下几点：①ATRA和RAR结合，细胞色素—蛋白酶原和caspase系统导致PML-RAR蛋白的退化，使早幼粒细胞终末分化恢复；②ATRA作用于APL细胞后，可诱导APL细胞内PML的重新定位，重建正常的PODs结构域；③在ATRA药理学浓度（1μm）的作用下，CoR和抑制性复合物分离，解除了靶基因的转录激活抑制，早幼粒细胞的分化过程重建。为进一步阐明ATRA诱导分化的分子机制，有学者用补充DNA排序、抑制负性杂交、差异显示PCR的方法对APL细胞株NB4用ATRA治疗前和治疗后基因表达特点进行了比较。发现ATRA调控的基因有169个，在这些基因中，100个基因上调，69个基因下调。这些基因包括转录因子，DNA合成／修复及重组蛋白，细胞因子和化学素，信号传导调控因子和效应因子，干扰素信号、细胞周期调节和凋亡相关蛋白，细胞结构／活动性蛋白，细胞黏附蛋白等。一个很有趣的现象是这些基因的上调和下调时间和白血病细胞的终末分化的过程一致。最近，用含有12630个克隆的互补DNA微序列平台技术，联合生物信息分析，分析了药理学浓度ATRA处理后6h，12h，24h和48h后的NB4细胞，表现为细胞周期停滞、细胞分化抑制、细胞凋亡受阻、细胞色素—蛋白酶原降解系统激活，按时间先后顺序和PML-RAR融合蛋白和PML致瘤结构域（PODs）装配的退化有关。随着中性粒细胞的分化和成熟，控制细胞凋亡过程的基因上调。除了蛋白激酶C（PKC)、蛋白激酶A／环腺苷酸（PKA-cAMP)、JAK/STAT途径有关的基因以外，已发现许多基因和其他途径有关，如胰岛素受体信号和钙信号，是通过ATRA诱导分化进行调控的。此外，研究还发现组蛋白家族的特殊成员显著上调，提示在分化过程中发生了染色体重构的过程。而且，调控基因包括一些参与血液系统肿瘤不同转化过程的潜在的造血调控因子。下一步的研究将进一步阐明参与分化过程的分子途径和血液系统肿瘤的关系。
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2．砷化合物治疗APL
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500多年以前，传统中医就开始用砷（As）治疗疾病。在20世纪70年代早期，中国北方哈尔滨医科大学的研究组报道，根据中医以毒攻毒的原则，天然的三氧化二砷（癌灵1号）可用于治疗APL。第一篇相关文献发表于1992年。1996年后，纯化的三氧化二砷开始应用于临床。两个临床研究组报道了用纯化的1％三氧化二砷治疗APL的结果。在一个研究中，30例初诊APL患者中22例获CR（73.3％），42例复发或难治性APL患者中22例获CR（52.4％）。体外和体内的研究都发现三氧化二砷对APL细胞有双重作用：凋亡和诱导分化效应。用传统中医中的雄黄（主要成分为四硫化四砷）治疗60例APL患者，CR率高达96％。1999年，有研究报道，纯化的四硫化四砷可有效地用于APL的治疗。重要的问题是三氧化二砷能否获得分子生物学缓解。用很敏感的巢式RT-PCR方法对接受一个疗程三氧化二砷治疗获CR的患者即刻进行检测，10例患者中只有1例获分子生物学缓解。Soignet等发现2个疗程治疗后，11例患者中8例PML/RAR融合基因转阴，巩固治疗后，31例（91％）患者持续缓解，t(15;17)染色体检测阴性。用四硫化四砷治疗APL, 16例患者中14例获分子生物学缓解。而且，砷化合物治疗获CR后，无论是用砷化合物、ATRA还是化疗作为巩固治疗，都可获得分子生物学缓解。
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另一个重要的问题是砷化合物是否可提高5年生存率。如果能提高生存率，对于缓解后治疗的APL患者该怎样用砷化合物进行治疗呢？对33例三氧化二砷治疗获得缓解的复发APL患者，随访8～48个月，预期1年无病生存率（DFS）和2年DFS分别为63.6％和41.6％。马等报道化疗作为巩固治疗的APL患者7年总生存率（OS）为58.5％张等报道，缓解的APL患者，用三氧化二砷和／或化疗作为巩固治疗，5年和7年生存率，分别为92.02％和76.69％。在美国的多中心研究中，三氧化二砷治疗复发APL患者，32例获缓解患者中，18例接受三氧化二砷治疗，11例接受异基因或自体骨髓移植，预期18个月OS和DFS分别为66％和56％。Mathews等报道，10例初诊APL患者，用三氧化二砷治疗获CR, 中位随访时间15个月，患者仍处于持续缓解中。陆等最近用口服四硫化四砷治疗103例处于血液学缓解状态的APL患者，1年和6年DFS分别为96.7％和87.4％。由此可见，合理应用砷化合物作为APL患者的缓解后治疗方法能防止复发，获得更长的生存时间。砷化合物是否为防止APL复发的最佳方案仍需前瞻性随机对照研究确定。
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砷化合物的副作用一般比较轻，患者能较好耐受，包括恶心、呕吐、腹痛等。然而，也可发生严重的肝功能损害，特别在初诊的患者中易出现。有研究报道，可在63％患者中观察到心脏毒性（EKG提示QT间期延长）。伴随白细胞增高的维甲酸综合征类似表现的发生率为25％，但其对地塞米松治疗的反应良好。
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三氧化二砷的作用机制：三氧化二砷对APL细胞有双重作用。体外实验表明，高浓度的三氧化二砷（0.5～1.0μmmol/L）诱导NB4细胞凋亡，表现为典型的形态学改变，琼脂凝胶电泳出现DNA阶梯，流式细胞仪显示凋亡峰，细胞表面annexin V表达增高。凋亡机制的研究显示，线粒体跨膜电位消失、氧自由基产生增加、细胞色素C和凋亡诱导因子（AIF）释放入胞浆，激活caspases, 下调Bcl-2的表达。三氧化二砷的作用机制是激活Jun N末端激酶（JNK）和催化蛋白－1，抑制双重特异性磷酸酶、CD95非依赖性的caspase8的活化、抑制核因子（NF)-B。而且，三氧化二砷能增强组蛋白H3的丝氨酸10的磷酸乙酰化和caspase10染色质的磷酸乙酰化。最重要的发现是三氧化二砷在很宽的浓度范围（0.1～1.0μmmol/L）内都能降解PML-RAR肿瘤蛋白。三氧化二砷在更低浓度时能诱导APL细胞向中性粒细胞部分分化，其主要依据是CD11b和CD14表达增加，CD33表达下降。砷剂诱导分化的机制尚不清楚。更低浓度的三氧化二砷下，虽然在动力学上PML-RAR降解减慢，但有助于APL细胞的分化。组蛋白3和组蛋白4的乙酰化作用可能是促进砷剂诱导分化的机制之一。
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（六）致癌基因—或机制—为基础的靶向治疗
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ATRA和砷化合物治疗APL十分有效，提供了通过诱导分化和凋亡机制成功治疗APL的模型。然而，还存在一些问题：为什么它们对其他类型的急性白血病疗效有限或无效。上述的发现可能帮助理解其原因。APL有着唯一的特异性的染色体异常t(15;17)，导致PML-RAR融合基因和蛋白的产生，它在APL的产生、分化的停滞、凋亡的减少中发挥关键作用。尽管ATRA和砷化合物的作用机制尚未完全清楚，上述资料表明这两种药物有着共同的药理学活性：针对融合蛋白，使其降解。ATRA和砷化合物治疗APL的成功为致癌基因—或机制—为基础的靶向治疗提供很好的模型。
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近几年对AL的靶向治疗是研究的热点，表4-9列出了一些已在应用及仍处于研究中的靶向治疗药物及其机制和应用。
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表4-9 靶向治疗药物及其机制和应用。
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（七）髓外白血病的防治
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髓外白血病是指骨髓以外部位所发生的白血病，这些部位在常规化疗时药物不能达到有效浓度，即所谓白血病的“庇护所”，这是造成临床复发的主要原因。这些部位包括中枢神经系统、睾丸、卵巢、眼眶等。
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中枢神经系统的侵犯在AML（＜3％）比ALL少见的多，对于AML是否应进行常规鞘内化疗预防没有统一的意见。但是当有神经系统症状，如头痛、意识模糊、神志改变等出现时，应给与CT/MRI, 排除颅内出血后应常规进行CSF的细胞学检查，并给予鞘内化疗作为预防或治疗（CSF结果阳性）。
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中枢神经系统白血病防治：
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（1）鞘内化疗：①鞘内注射MTX: 剂量8～12mg/(m2·次)，每周1～2次，连用4～6次，然后间隔4～6周鞘内注射一次，维持1～3年。②鞘内注射Ara-C：可作为二线用药，常用剂量为30～50mg/(m2·次)，使用方法与MTX同。③Dex：与抗白血病药物联合应用，以减少副作用，提高疗效。每次5mg加入化疗药物中。严重者可三药联用。
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（2）放疗：全颅+全脊髓放疗：全颅照射以头颅侧平行相对两侧野，脊髓采用俯卧位照射，照射野宽4～6cm。
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（3）全身化疗：由于血脑屏障存在，应使用易透过血脑屏障的药物并采用大剂量给药。如中大剂量MTX, 中大剂量Ara-C静脉给药。
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五、急性白血病疗效标准
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