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（二）非清髓性预处理方案
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大量的临床研究表明，异基因造血干细胞移植的疗效主要是供体细胞植入后产生的GVL效应，而非大剂量TBI和（或）化疗的清髓性预处理。新的观点支持了NST的发展，目前非清髓方案通常是根据以下特征定义的：①无造血干细胞支持的情况下，骨髓抑制可以恢复（通常在28d内）；②第一次评估时部分患者应达到混合嵌合体（如移植排斥，应能恢复自身造血）；③非血液学毒性发生率低。CIBMTR和NMDP对非清髓预处理方案的定义为：①TBI≤500 cGy; ②Bu总剂量≤9mg/kg; ③MEL总剂量≤140mg/m2; ④ thiotepa总剂量≤10mg/kg; ⑤通常包括一种嘌呤类似物，如 fludarabine、cladribine或pentostatin。
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非清髓性预处理方案又被进一步区分为减低剂量预处理（reduced intensity conditioning, RIC）和真正的非清髓性预处理（non-myeloablative conditioning, NMC)，并认为区分这两种方案有一定的临床意义。RIC方案的原则是在减低预处理相关发病率和死亡率的前提下，保留较强的抗肿瘤药物以进一步杀灭肿瘤细胞，从而获得产生GVL效应所需的时间，该方法可能对侵袭性恶性肿瘤如中／高度恶性淋巴瘤、ALL、MM及未缓解的急性白血病等GVL效应不佳或疾病进展较快的患者较为有利；而NMC主要通过移植前后的免疫抑制药物来克服宿主抗移植物反应，从而使移植物植入，不清除宿主的造血功能，在DLI的帮助下逐渐清除肿瘤细胞和宿主的造血成分，达到完全嵌合，该方法适用于对GVL较为敏感的恶性肿瘤，如CML、CLL、低度恶性淋巴瘤等，或者无须清除肿瘤细胞的非恶性血液病如再障、地中海贫血等。此外，一些临床研究将靶向治疗药物（如 imatinib、rituximab、alemtuzumab等）加入到非清髓预处理方案中，旨在增强GVL效应同时并不增加GVHD发生风险，或者联合特异性过继免疫治疗（如联合NK细胞、特异性T细胞），用于治疗恶性程度较高的血液疾病，也获得了令人鼓舞的结果。
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五、造血干细胞的采集、处理和输注
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（一）异基因骨髓的采集、处理和输注
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1．骨髓的采集
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在受者预处理结束的0d, 供者在手术室完成骨髓采集。在全麻或硬膜外麻醉下，以骨穿针在供者髂后上棘抽取骨髓血，一般为10～20ml/kg, 按受者体重有核细胞数为2～3×108/kg, CD34+细胞数2×106/kg,CFU-GM2×105/kg。在采髓时输注供者自体备血以利安全。
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2．骨髓的输注
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再次复检有核细胞数、CD34+数、CFU-GM、细菌学检查、病毒学检测。留取供髓样本。供髓一般在取髓后24h内输入患者体内。输入时监测病人生命体征，并以鱼精蛋白中和肝素、以葡萄糖酸钙拮抗ACD。
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3．供受者血型不相合的处理
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（1）供受者间ABO血型次要不相合（O→A、B、AB; B→AB）骨髓的处理：需测定供髓的凝集素效价，以决定是否需去除供髓中血浆；或直接将供髓离心后去除血浆部分，然后输注给受者。
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（2）供受者间ABO血型主要不合（A、B、AB→O; AB→A、B）骨髓的处理：①以重力沉降法去除供髓中红细胞，6％羟乙基淀粉与骨髓比例1
:8～1:4，沉降时间30～90min; ②以血细胞分离机去除供髓中红细胞部分；③或者用血细胞分离机以AB型血浆对受者进行等容量血浆置换，以降低体内抗A、抗B滴度。
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（3）供受者间主次要均不合（A→B; B→A）的骨髓处理：需同时采用针对主要不合和次要不合的措施。
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（二）异基因外周血造血干细胞的动员、分离和采集
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供者以粒（粒／单）集落刺激因子G-CSF（或者GM-CSF）10μg/(kg·d)，进行外周血造血干细胞动员。在应用G-CSF第6～7d, 以血细胞分离机中造血干细胞采集程序收集造血干细胞。采集细胞数要求为：有核细胞数＞6～8×108/kg, CD34+细胞＞2×106/kg,GM-CFU集落数＞2×105/kg。
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（三）脐血造血干细胞的采集、处理和保存
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1．脐血的采集
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脐血来自于正常足月分娩胎儿的脐带和胎盘。有以下情况者不予采集脐血：①妊娠不足32周；②胎盘剥离时间与分娩时间相差12h以上；③分娩时发热＞38℃；④羊水中有胎粪；⑤产妇有严重贫血；⑥胎儿呼吸窘迫；⑦红细胞致敏；⑧产妇有HBV、HCV、梅毒、HIV等感染。脐血采集方法可用：①胎儿娩出后立即断脐，在胎盘侧作脐静脉穿刺抽血；②胎盘娩出后，将胎盘托高，在胎盘侧血管穿刺抽血；③胎盘娩出后，在脐动脉侧注入适当液体冲洗，从静脉侧收集脐血。
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2．脐血的处理与保存
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用脐血全血或者适当方法分离出脐血单个核细胞，加适量冻存保护剂后以计算机程控速率（1℃/min）降至－80℃，然后置－196℃液氮长期保存。
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（四）移植后血液制品输注
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血小板和全血需进行照射以防止诱发GVHD, 照射剂量15～25Gy。异基因骨髓移植后输血：①对ABO次要不合的骨髓移植后输血，改输供者型红细胞、血小板和血浆继续用受者型，直至病人血型转变为供者型再改输供者型血小板和血浆。②ABO主要不合骨髓移植后输血，如移植时用去除供髓红细胞的方法进行骨髓移植者，则在移植后输受者红细胞直到病人原凝集素消失后改输供者型红细胞，对于血小板和血浆输注，则移植后即可输供者型。如移植时用去除受者体内凝集素方法进行骨髓移植者，在移植早期就可开始输供者型成分血，如遇凝集素反跳，则可暂时改输受者型或 “O” 型红细胞和供者型或AB型血小板、血浆。③ABO主次要均不合骨髓移植后输血，如用去除供髓红细胞的方法进行骨髓移植者，拟输 “O” 型红细胞和AB型血小板、血浆至病人原凝集素消失后改输供者型。如用去除病人体内凝集素方法进行的骨髓移植，可开始输AB型成分血或全血。如有凝集素反跳，可暂时改输受者型或 “O” 型红细胞和供者型或 “AB” 型血小板、血浆。
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六、造血干细胞移植的临床应用
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1．急性白血病（AL)
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异基因造血干细胞移植应用于急性白血病的主要适应证是具有高危染色体特征的CR1患者、诱导缓解超过1个疗程的患者以及残余病变检测阳性的患者。无关供者造血干细胞移植治疗急性白血病有更强的GVL效应，移植后复发率低，其在治疗ALL中的疗效随疾病状态的不同而有所区别。一般来说，年龄较轻，处于CR1的病人长期生存率较高，CR2及复发患者疗效明显下降。因此，高危ALL患者可在CR1尽早进行异基因移植。异基因造血干细胞移植并非所有急性白血病的一线治疗方案，传统化疗和支持治疗技术的不断提高使相当一部分病人得以长期生存；对一些具有不良预后因素的病人，应考虑及早进行移植。
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