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（七）骨结核病
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骨结核骨痛多轻微，钝痛，休息时减轻，劳动后加重，不影响夜间睡眠。骨骼X线片显示受累椎体变窄，边缘不整齐，密度不均匀，常见死骨形成。
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九、治 疗
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多发性骨髓瘤（MM）的化疗始于20世纪60年代，此后30年中，马法兰（美法仑，melphalan）联合泼尼松〔MP, 马法兰8mg/(m2·d)，d1～4，泼尼松60mg/(m2·d)，d1～4〕一直是MM的标准治疗方案。直到1996年，才有研究证实，大剂量化疗加干细胞移植（SCT）可为患者带来益处。近5年来，对疾病发病机制认识的深入和一些新药的出现，使得MM的治疗发生了划时代的改变，患者的生存预后得到明显改善。目前MM的治疗目的、目标已发生变化，MM的治疗目的是使患者迅速改善症状，提高生活质量，获得长期生存，最终目的“治愈”。治疗目标是在可耐受的情况下，尽早获得CR, 最大限度降低肿瘤负荷，减少重要脏器功能受损，以利后续治疗；通过必要的疗程和必要的巩固和维持治疗，提高疗效持续时间。
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（一）化学治疗
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自20世纪60年代以来，MP方案被认为是年多发性骨髓瘤患者的标准治疗方案。80年代开始，多药联合化疗方案出现，如VAD（长春新碱、多柔比星、地塞米松）方案、M2方案（长春新碱、卡氮芥、美法仑、环磷酰胺、泼尼松）使有效率有所提高，但中位存活期并无显著延长。MP方案应用方便，适用于门诊和家庭用药，一般用于肿瘤负荷量较小的患者，但治疗效果不令人满意，有效率在30％～60％，中位生存期为21～30个月，完全缓解率（complete remission, CR）＜5％。M2方案一般用于肿瘤负荷量较大的患者，起效快，该方案的有效率除个别报道略优于MP方案外，多数学者认为与MP方案比较，总有效率与中位生存期无显著差别。部分对MP方案无效者换用M2方案可能达到缓解。由于烷化剂对造血干细胞会造成伤害，故对于符合自体干细胞移植的患者，常用VAD方案作为移植前的诱导治疗。VAD方案对45％～66％难治性患者有效，对MP方案耐药患者，仍可取得较好疗效。但这个方案需要使用大剂量的糖皮质激素如地塞米松可增加感染等不良反应。
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近年来，在MM的治疗上，认识到大剂量化、放疗并以自体干细胞移植（ASCT）作为支持，疗效显著优于传统化疗。目前认为对MM而言，获得CR才有可能长期生存，故对于年龄＜65岁的MM患者，尽可能进行大剂量化、放疗，争取达到CR。对于68岁以上的患者，宜首选MP方案为基础的治疗方案，不宜大剂量化、放疗。50岁以下的患者，应积极行大剂量化、放疗联合造血干／祖细胞移植，对50～65岁的患者，则应根据具体情况斟酌处理。
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（二）靶向治疗
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多发性骨髓瘤的靶向治疗主要是针对骨髓微环境中MM细胞生长和生存的治疗方法。在治疗过程中不仅要杀伤肿瘤细胞，抑制其生长，诱导其凋亡；又要通过药物治疗，改变微环境，改变肿瘤细胞与微环境的接触方式，使骨髓瘤细胞无法在骨髓中生存而达到治疗MM的目的。目前活跃于临床治疗中的新药：
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1．沙利度胺（反应停，thalomid, thal）
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沙利度胺治疗MM的作用机制：①抗血管新生：通过抑制血管内皮生长因子（VEGF)，阻止肿瘤新生血管生成而起到抗肿瘤的作用。②免疫调节作用：通过抑制基质细胞对骨髓瘤细胞的黏附，降低白细胞介素－6（IL-6）水平，抑制肿瘤坏死因子，调节T淋巴细胞的作用而诱导瘤细胞凋亡。③对瘤细胞的直接作用：沙利度胺能抑制MM细胞DNA合成，抗肿瘤细胞增殖。用法为50～200mg/d，分2～3次口服。主要的副作用包括便秘、疲乏、嗜睡、深部静脉血栓形成和周围神经病变。本药可致畸胎，妊娠妇女禁用本药。沙利度胺单药治疗复发和难治性MM有效率约为30％左右，与地塞米松联合可提高有效率至63％。
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2．雷利度胺（lenalidomide)
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雷利度胺是沙利度胺的一种免疫调节衍生物，在体外已显示出了对MM细胞系有更强有效的活性。与地塞米松联用，无论作为二线治疗难治性MM, 还是一线初治MM, 均有很好疗效，且起效快，不良反应轻，安全易耐受。目前临床试验剂量为25mg，qd, 连用21d, 28d为一周期。
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3．硼替佐米（bortezomib, BZ)
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硼替佐米是人工合成的二硼酸盐类似物，是以肿瘤内蛋白酶体为靶点的全新药物。蛋白酶体途径是细胞内各种调节蛋白降解的最主要方式。万珂（velcade）是最早进入临床的蛋白酶体抑制剂，它特异性作用于蛋白酶体26S亚基，减少Ⅰ-κB的降解，抑制NF-κB的活性，减少IL-6分泌，促进MM细胞凋亡。主要副反应包括乏力、胃肠道反应、周围神经炎、血小板减少等。硼替佐米引起周围神经炎（BIPN）机制尚不清楚。可能与代谢改变硼替佐米累积在脊神经后根细胞，线粒体介导的Ca2+内环境稳定的失调控，神经营养因子失调控有关。BIPN可能是蛋白酶体效应，与各种危险因素有关，包括剂量累积、现在及原先存在的神经病变。临床注意神经临床、神经生理学的检查。目前尚无有效的治疗药物，主要是对症处理，减少剂量或改变方案。
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单用硼替佐米对复发、难治甚至干细胞移植后或沙利度胺治疗后复发的MM病人依然有效。常用剂量和疗程是0.7～1.3mg/m2, 在21d的治疗周期中的第1、4、8及11d应用。硼替佐米联合用药可以达到更高的治疗效果，硼替佐米单药联合地塞米松或沙利度胺等药物在治疗难治性、复发性MM患者上取得显著疗效。
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4．三氧化二砷（arsenic trioxide, ATO)
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我国于20世纪90年代初就报告用三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病（APL）获得成功，近年来研究发现三氧化二砷能显著加强淋巴因子激活杀伤细胞（LAK）介导的杀伤作用，上调CD38和CD54两个参与细胞相互作用分子的表达，从而起到免疫调节作用；抑制新生血管形成；清除硫醇，增加活性氧产生，使线粒体膜电位消失；减少MM细胞与骨髓基质细胞（BMSC）的黏附，抑制该黏附诱导的IL-6和血管内皮生长因子（VGEF）释放，阻断骨髓瘤增殖；还能增强地塞米松的凋亡诱导作用并能克服IL-6的抗凋亡作用。故可用三氧化二砷治疗MM。三氧化二砷有胃肠道、肝功能损伤、皮疹、疲乏、神经病变、发热、头痛、心动过速、Q-T间期延长、低钾、低镁和血液学毒性等不良反应。
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5．法尼基转移酶抑制剂（farnesyltransferase inhibitors, FTI)
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约有30％～50％的MM患者存在Ras基因的突发激活。法尼基转移酶抑制剂可阻断Ras蛋白修饰活化，研究表明具有抑制肿瘤细胞生长的作用，同时对正常细胞无明显毒性作用。最常见副作用是疲劳，其他副作用有腹泻、恶心、神经症状、贫血、血小板减少等。
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6．其他新靶向治疗药物
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（1）KOS-953 KOS-953系靶向IL-6、胰岛素样生长因子受体1（IGF-R1）及其下游信号分子的热休克蛋白抑制剂。安全可靠，不良反应可耐受。单药治疗复发／难治MM, ≥3周期后治疗反应率为41％；联合硼替佐米疗效更好，总反应率为56％，其中未用过硼替佐米者为75％，对硼替佐米耐药者为50％。
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（2）Atiprimod Atiprimod抑制信号转导与转录激活因子3(STAT3)激活从而阻断IL-6信号传导通路，导致半胱氨酸蛋白酶-3（Caspase-3）激活而诱导MM细胞凋亡。Ⅰ期试验显示患者耐受良好，目前试验尚未达到最大耐受量，但已有部分患者出现治疗反应。
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（3）Perifosin Perifosin抑制蛋白激酶B（PKB）磷酸化并阻断其下游FKHRL1和GS3Kα/β信号作用，临床前试验证明对人MM细胞具有很强的抗瘤活性。
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（4）PKC41α 酪氨酸激酶抑制剂，对人MM细胞具有很高的抗肿瘤活性，有望成为新
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