1700632733
骨质疏松症（osteoporosis, OP）是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨骼脆性增加和易发生骨折的代谢性疾病。OP分为三大类：①原发性骨质疏松症：又分为Ⅰ型（绝经后骨质疏松，postmenepuasal osteoporosis, PMOP）、Ⅱ型（老年性骨质疏松）；②继发性骨质疏松症包括内分泌疾病、骨髓增生性疾病、药物性骨量减少、营养缺乏性疾病、慢性疾病（实质脏器疾病，结缔组织疾病）、先天性疾病、废用性骨丢失及其他疾病引起的骨质疏松；③特发性骨质疏松。1994年WHO推荐的骨质疏松症诊断标准以测得骨密度值（BMD）与健康成人骨峰值的比较标准差为判断依据（详见表5-4）。
1700632734
1700632735
表5-4 WHO骨质疏松症诊断标准
1700632736
1700632737
1700632738
1700632739
1700632740
二、骨质疏松症的预防
1700632741
1700632742
（一）危险因素评估与筛查
1700632743
1700632744
骨质疏松症发生的危险因素很多，主要包括遗传因素、不良生活方式、体力活动较少、过度吸烟酗酒饮用咖啡、过早绝经、长期摄入低钙饮食和（或）过多蛋白质饮食等。疑有骨质疏松应早期接受骨矿物质含量（bone mineral content, BMC）检查，如BMC低于骨峰均值1SD以上即可列为高危人群。对于这一人群应定期监测BMC, 记录其变化情况，并及时进行干预，尽可能降低骨矿丢失的速度。
1700632745
1700632746
（二）骨质疏松性骨折的预防
1700632747
1700632748
评价骨质疏松症患者发生骨折的可能性，并对高危患者及时进行预防性治疗是预防骨质疏松性骨折的核心问题。McLellan等提出建立骨折联络服务系统能成功评价和预防骨质疏松性骨折，具体地说预防骨质疏松性骨折就是预防骨质疏松症的发生和消除跌倒危险因素，包括以下几点：
1700632749
1700632750
1．改善营养补充钙质膳食
1700632751
1700632752
根据长期临床经验和营养学研究结果，我国居民的钙摄入量仍相对较低，大多数低于800mg/d。因此，注意膳食合理搭配、增加钙尤其是易吸收钙的摄入，对防治骨质疏松症有重要意义。乳制品及豆制品等含钙高并且易吸收，有学者主张在睡前喝一杯牛奶对预防骨质疏松有一定意义。
1700632753
1700632754
2．运动
1700632755
1700632756
适当运动可增加和保持骨量，并能使老年人的应变能力增强，减少骨折的发生。运动的类型、方式、运动量应根据患者具体情况决定。根据Notelovitz关于骨质形成的运动程序设计，适当的运动需具备以下目的：①运动必须如同支撑体重式样的活动方式；②运动形式要多种多样，不要做过多的重复动作；③为了能长期坚持，运动设计必须能够产生乐趣；④通过运动同时能给心血管系统带来有益的影响。根据以上要求，更年期妇女可用多功能健身器进行锻炼，以增加骨骼的力学负荷，对维持骨量起重要作用。
1700632757
1700632758
3．定期检测骨密度
1700632759
1700632760
有学者建议女性应在30～36岁做第一次骨密度测定，了解自身的峰值骨密度情况，随后每1～3年测定1次。超过48岁不论男女都应该接受骨组织密度检查测试，并至少2年复查1次。
1700632761
1700632762
三、骨质疏松症的药物治疗
1700632763
1700632764
目前批准用于防治OP的药物有抑制骨吸收类药物，包括阿伦膦酸盐、利塞膦酸盐、伊班膦酸盐三种含氮的二膦酸盐，雌激素及其受体调节剂，降钙素等；循证医学证明唯一能增加骨合成代谢的药物——甲状旁腺素（parathyroid hormone, PTH)。在应用以上药物治疗同时以及OP的高危人群需要进行钙剂和维生素D的补充治疗。
1700632765
1700632766
（一）补充钙和维生素D
1700632767
1700632768
钙和维生素D是防治原发性OP的基本药物，有较多的临床研究证明能有效降低骨折的发生率。有人给3270例维生素D缺乏的老年女性每天补充磷酸钙（含1.2g元素钙）和维生素D20μg(800IU)，不合用其他抗OP药物治疗18个月后非椎体骨折的发生率较对照组降低32％(P=0.015)，髋骨骨折的发生率较对照组降低43％(P=0.043)。另一项研究对2686例65岁以上男性和女性每4个月口服维生素D 100000IU观察5年之后的骨折发生率，发现初次骨折发生率较对照组降低22％(RR, 0.78; P=0.04)，髋骨、腕关节和前臂或椎体骨折的发生率降低33％(RR, 0.67;P=0.02)。
1700632769
1700632770
但是近来部分研究发现补充治疗没有降低骨折的发生，RECORD研究给5292例＞70岁既往有轻度外伤性骨折患者每日补充1000mg碳酸钙和800IU维生素D不能阻止再次骨折的发生；Porthouse等对3314例＞70岁女性具有1个以上骨折危险因素的研究报道每日补充1000mg碳酸钙和800IU维生素D没有降低髋骨骨折发生的危险性；Jackson等用钙和维生素D联合补充治疗也没有降低骨折发生的危险性；同样单用维生素D治疗的一些研究也未能降低骨折发生危险性。对于存在的不同结论，可能的解释为：①RECORD、Porthouse等和Jackson等的研究对象为社区人群，他们并不缺乏钙和维生素D; ②维生素D的剂量需要达到800IU/d才能取得最佳疗效，而是否加用钙剂是影响疗效的重要因素。
1700632771
1700632772
所以Boonen等指出钙和维生素D的补充治疗主要用于应用抑制骨吸收或增加骨合成药的OP患者、应用糖皮质激素治疗者以及缺乏维生素D和钙剂的老年高危人群，剂量以联合应用维生素D800IU/d、1000～1200mg/d元素钙疗效最佳。
1700632773
1700632774
（二）二膦酸盐
1700632775
1700632776
二膦酸盐治疗骨质疏松机制尚不明确，实验观察显示其对骨代谢主要有两种作用：①改变骨基质特性，抑制破骨细胞生成和骨吸收；②破骨细胞胞饮二膦酸盐并抑制其活性。阿伦膦酸盐（alendronate; 福善美，Fosamax)、利塞膦酸盐（risedronate)、伊班膦酸盐（ibandronate）是目前经美国FDA批准用于防治PMOP的一线药物。阿伦膦酸盐和利塞膦酸盐有每日／每周1次口服两种疗法，伊班膦酸盐可以每日／每月1次口服以及静脉用药。充分的临床研究证明它们有效增加BMD或BMC、抑制骨吸收，减少骨折发生。
1700632777
1700632778
1．阿伦膦酸盐
1700632779
1700632780
阿伦膦酸盐是美国最早批准用于防治PMOP的含氮二膦酸盐。Liberman等的Ⅲ期临床研究表明，994例PMOP患者随机分组分别给予阿伦膦酸盐5mg/d、10mg/d 3年或者20mg/d2年加5mg/d 1年后发现，治疗组较对照组总的椎体骨折发生率减少48％(P=0.03)。FIT研究包括两部分，2027例已有椎体骨折的患者随机分组分别给予阿伦膦酸盐5mg/d、10mg/d和安慰剂对照，3年后发现阿伦膦酸盐治疗组新的椎体骨折发生率较安慰剂组减少47％(P＜0.001)，2个以上椎体骨折的发生率减少90％(P＜0.001)，有症状的骨折减少55％(P＜0.001); 另外1631例既往无椎体骨折的PMOP女性根据股骨颈T-值分为－1.6～－2.0，－2.0～－2.5和＜－2.5组，每日予以阿伦膦酸盐治疗4年后，T-值＜－2.5组髋骨折发生的危险性下降56％，其余两组则没有明显统计学差异。11项研究荟萃分析表明阿伦膦酸盐提高椎骨BMD7％～8％，提高髋骨BMD5％。
1700632781
1700632782
由于阿伦膦酸盐治疗的主要不良反应为上消化道不适，因此提出了每周1次用药减少胃肠道不良事件发生。Schnitzer等进行多中心，随机对照实验表明每周35mg预防OP和每周70mg治疗OP在提高BMD和抑制骨转换方面的疗效与每天1次相同，1258例OP患者随机分组给予阿伦膦酸盐10mg/d、35mgBIW、70mg QW口服1年后观察各组骨吸收生化标志尿N-末端肽（尿NTX）都较对照组减少60％～70％(P＜0.001)，骨形成标志骨特异性碱性磷酸酶（alkaline phpsphatase, ALP）减少40％～50％(P＜0.001)。应用每周1次服药方法患者的依从性和耐受性都有了明显的提高。