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（三）肾脏移植
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肾脏移植是真正能完全替代肾脏功能的肾脏替代治疗手段。是慢性肾衰竭患者恢复健康并保证良好生活质量的最佳选择。由于手术技巧和免疫抑制剂的进展，移植肾的近期存活和长期存活都有了很大的提高。目前大中心首次移植的尸体供肾移植肾一年存活率超过90％，而首次移植的活体供肾移植肾一年存活率达到96％。但慢性排斥、带功死亡、难治性排斥、迟发性急性排斥、药物肾中毒、复发性肾病或新生肾病以及多瘤病毒性间质性肾炎等问题仍突出，且由于免疫抑制剂的副作用使肾移植病人处于感染及肿瘤的高风险中；肾移植后内科处理显得尤为重要。
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1．免疫抑制剂的合理应用
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钙调神经蛋白抑制剂（CNI）是最常用的一类免疫抑制剂，但是这类药物的急性和慢性肾脏毒性限制了其临床使用。随着CNI药物浓度检测指标的应用，包括峰值（C2)和曲线下面积（AUC）的推广，客观地评价患者CNI的暴露剂量成为可能，及时调整剂量可以减少患者细胞性排斥发生率，同时在不增加排斥风险的前提下，最大限度地减少肾脏毒性，提高患者的长期存活。
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许多作用更强、副作用更少或更特异的免疫抑制剂在临床肾脏移植应用日益广泛，如霉酚酸酯（MMF)、西罗莫司（SRL)、FTY720，还有许多单克隆抗体，如白细胞介素2受体（IL-2R）单克隆抗体、Campath1H、抗CD154单克隆抗体等应用于临床或正在进行临床前期的研究，这些新型免疫抑制剂应用有望不久的将来使无肾脏毒性免疫抑制方案成为可能。
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长期以来，肾脏移植受者多接受经验性的免疫抑制剂方案，然而不同个体之间免疫状态差异很大，部分患者可能存在着“免疫抑制过度”，而部分患者可能“免疫抑制不足”。对不同肾脏移植受者“量体裁衣”，实现免疫抑制剂的个体化应用是目前及未来器官移植临床发展的趋势。
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2．慢性移植肾肾病的预防
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慢性移植肾肾病（CAN）是移植肾失功的重要原因。CAN的发生包括免疫因素，如HLA配型、肾移植急性排斥的有无、免疫抑制剂剂量等；非免疫因素：包括受体的年龄、性别，供肾冷、热缺血时间的长短，供肾受者匹配，病毒感染，免疫抑制剂肾毒性等。迄今CAN尚无明确有效的处理方法，主要针对CAN的各危险因素进行预防，包括：改善供肾保存，减少缺血再灌注损伤、供受体年龄匹配、供肾体积／受者体重匹配、HLA相配或相容、致敏状态的及时处理、应用新型肾毒性小及预防和抗排斥作用强的免疫抑制剂、合理使用钙调免疫抑制剂或应用非钙调免疫抑制剂方案、控制高血压、治疗高脂血症、预防机会感染、诱导免疫耐受或免疫低反应等。
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3．肾脏移植后的免疫监测和临床诊断肾脏移植后
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如何综合判断患者的免疫功能，预测排斥、及时诊断排斥和排斥的严重程度，对于及时合理治疗，提高移植肾和患者存活率意义重大。
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可溶性CD30(sCD30)是一种Th2免疫反应激活的标志，大样本研究已认识到其是移植前后预测排斥风险的重要危险因素，低sCD30（＜100U/ml）的移植肾存活率明显优于高sCD30(＞=100U/ml）的患者，应用sCD30检测可以发现无淋巴毒抗体，无HLA抗体的“高敏患者”，提高移植前风险评估，及时处理，提高肾脏移植的安全性。
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激活的补体C4和C3的降解产物C4d、C3d是体液性排斥的重要标志，肾小管周毛细血管内皮上C4d的沉积与排斥严重程度以及预后差密切相关，C4d在管周毛细血管的沉积已作为诊断体液性排斥的必要条件。
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目前，程序活检（protocol biopsy）是诊断移植肾状态的金标准。程序性活检是指在移植后即使移植肾功能正常，也定期对移植肾进行活检。移植肾程序活检能部分反映移植肾组织中供受体免疫反应的真实情况，及时发现亚临床排斥，及时判断免疫抑制治疗效果，有助及时针对性的治疗与调整，提高移植肾的长期存活。
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程序性活检作为一种有创检查限制了它的普遍推广，一系列无创性的移植肾功能和免疫状态的监测指标已经或即将进入临床应用。
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尿液是反映肾脏功能最直接的，最代表性的物质，通过尿液成分定性定量指标，如：穿孔素和颗粒酶B、IL-6、可溶性黏附分子、C4d、供体型DNA、CD103等的变化来监测移植肾功能、诊断排斥是较理想的临床肾脏移植监测手段。但需要排除机体代谢状况、药物、食物等的影响。
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【思考题】
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1．试述血液净化技术在治疗慢性肾衰竭中的应用及发展。
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2．试述肾脏移植在治疗慢性肾衰竭中的应用及发展。
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3．试述程序活检的临床意义。
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（陈江华 何强）
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内科学新进展 第四节 原发性肾病综合征的免疫抑制治疗进展
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摘 要 肾病综合征是指以大量蛋白尿〔成人＞3.5g/d，儿童＞40mg/(m2·h）或＞1.0g/(m2·d）〕、低白蛋白血症（血浆白蛋白成人＜30g/L，儿童＜25g/L）、水肿和高脂血症为特征的临床综合征，其中大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断肾病综合征的必备条件。多种病因可引起肾病综合征，本节中讨论的仅限于原发性肾病综合征，按照病理分类，介绍目前肾病综合征免疫抑制治疗的研究现状及进展，特别介绍了一些临床随机对照研究的结果。
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Abstract Nephrotic syndrome consists of heavy proteinuria〔adult ＞3.5g/d, children ＞40mg/(m2·h）or ＞1.0g/(m2·d)〕, hypoalbuminaemia and oedema. Hyperlipidaemia and thrombotic disease are also frequently observed. In this chapter, we introduce current situation and research development in immunosuppressant regimen of primary nephrotic syndrome, according to pathological classification, including minimal change nephropathy, mesangial proliferative glomerulonephritis, membranous nephropathy, membranoproliferative glomerulonephritis and focal segmental glomerulosclerosis. The introduction focuses on the results of clinical randomized controlled trials.
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