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其他一些评价器官衰竭及MODS严重程度指标，包括疾病严重程度评分（severity of illness scoring)、脓毒症评分（sepsis scoring)、创伤严重程度评分（injury severity scoring, ISS)、死亡预警评分（predictors of mortality）和急性生理和慢性健康评估Ⅱ、Ⅲ（APACHEⅡ、Ⅲ）。这些指标对评价MODS的严重程度、治疗方法选择和预后判断具有一定参考价值，特别是APACHEⅢ的应用目前较广泛。
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四、MODS或MSOF的发病机制
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迄今为止，MODS或MSOF的发病机制尚未完全阐明，目前存在着各种与MODS发病机制有关的假说，包括“缺血—再灌注假说”、“基因调控假说”等，这些假说从不同侧面阐明MODS发病机制，相互又有重叠及联系。随着研究的进一步深入，其免疫学发病机制成为当前探讨的热点，也成为血液净化治疗新的理论基础。
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（一）炎症失控及免疫失调
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早在1985年，Goris研究证明，MSOF可以不依赖于细菌毒素，而直接由机体全身炎症反应引起。之后，大量研究证实：①受细菌毒素及创伤刺激后，机体可释放大量炎症介质，如TNF-a、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10等；②给动物注射炎症介质，能复制出与人类MODS过程相似的动物模型；③注射炎症介质的单克隆抗体，对MODS动物具有一定的保护作用。由此产生炎症失控假说：MODS是由于机体受到创伤和感染刺激而产生的炎症反应过于强烈，即所谓“瀑布效应”，机体因而损伤自身细胞的结果。
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炎症反应失控，即当促炎反应占优势时，表现为“免疫亢进”或SIRS, 使机体对外来打击反应过于强烈而损伤自身细胞，导致MODS; 当抗炎反应占优势时，则表现为“免疫麻痹”或CARS, 使机体对外来打击反应低下，对感染更为易感，从而加剧脓毒症与MODS。无论SIRS还是CARS均导致内环境稳定破裂，这可能是导致MODS和死亡的根本原因之一。目前临床应用检测外周血单核细胞HLA-DR的表达量及TH1向TH2的漂移程度来反映SIRS与CARS的失衡，但在临床具体应用中仍有局限性。
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炎症反应可分为五个阶段：
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（1）第一阶段：局部反应。各种诱因启动可迅速导致体内各种前炎症介质的释放，以便创伤局部修复，清除受伤的组织，促进新的组织生长，杀死致病微生物等。为确保前炎症介质不对机体产生破坏作用，机体很快产生抗炎症反应，产生代偿性因子如IL-4、IL-10、IL-11、STNFR、TGF-β等。
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（2）第二阶段：全身反应启动阶段。最初原发病的诱因严重至一定程度，循环中可出现大量前炎症介质和抗炎症介质。前炎症可促进中性粒细胞、淋巴细胞、血小板和凝血因子向创伤部位移动，同时启动代偿性全身性炎症反应。
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（3）第三阶段：全身反应加重。在这阶段，患者丧失了调节炎症反应的能力，多数患者最初表现为前炎症反应，即SIRS, 出现：①低血压及氧利用障碍；②心肌抑制，内皮细胞炎症及血管通透性增加；③血液高凝状态及微血栓形成；④持续高代谢和蛋白质营养不良等。最终导致严重休克，重要器官的血供进一步减少，遂致发生器官功能障碍进而衰竭。
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（4）第四阶段：免疫抑制过度。如果感染持续存在或前炎症反应失控，大多数患者死于休克；少数存活者，抗炎机制可能控制了炎症，但部分患者代偿性全身性炎症反应过程可导致免疫抑制，或促炎和抗炎介质失衡，也会发生免疫抑制。可表现为单核细胞数量增加但功能异常，产生氧自由基和细胞因子的能力下降。IL-10和TGF-β可通过抑制MHCⅡ类抗原的表达而抑制抗原的递呈和T淋巴细胞的增生等。
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（5）第五阶段：免疫失调。MODS最终阶段的病理生理实质是免疫反应失去平衡，只要机体能重建免疫平衡，器官功能可再恢复，否则将发生器官功能的衰竭。要避免患者死亡，必须精确调节促炎和抗炎反应，直至内环境稳定。
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在炎症反应过程中，有多种免疫细胞和细胞因子参与。目前对免疫细胞和炎症因子的作用研究较多的包括：
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1．免疫细胞作用
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（1）中性粒细胞被全面刺激后，聚集形成微小血栓，造成局部微循环障碍。在吞噬过程中，释放出多种蛋白酶花生四烯酸的代谢产物、氧自由基，引起器官实质细胞和细胞器损伤，线粒体和溶酶体膜受损，溶酶体膜破裂，细胞自溶，使器官功能失调。
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（2）巨噬细胞被激活后释放大量细胞因子和其他介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素、花生四烯酸代谢产物、氧自由基等，通过一个连锁效应，对局部和全身产生有害作用。
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（3）EC（endothelial cell）可被炎症的多种介质激活，激活后可使中性粒细胞结合到膜表面蛋白的受体上，放出细胞毒因子进一步破坏EC。EC还可直接扩大炎症反应，参与微血管损伤及器官功能失调的病理过程。MODS存在过度的炎症反应及细胞免疫抑制，主要是与炎性免疫细胞寿命延长、功能改变有关，如分泌过多的细胞因子及细胞表面受体异常等，尤其是巨噬细胞、淋巴细胞相互紊乱，增加EC屏障的渗透性，使细胞和体液成分进入炎症区。当这种过程超出了局部控制能力，就将扩散到整个机体，造成多器官弥漫性微血管血栓形成，在MODS的早期可见到肺、肝、肾等多器官中血栓形成，进一步加剧损伤和器官功能失调，最终导致器官功能衰竭。
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2．多种炎症介质的作用
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MODS的发生主要与TNF-a、IL-1、IL-6等有关，在这些细胞因子中TNF-a居首位（见表7-3）。TNF-a能够刺激其他因子的生成，如IL-1、IL-6等，注入超大剂量的TNF-a可引起典型的MODS。TNF-a可以通过以下方面发挥作用：
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（1）TNF-a激活中性粒细胞，使其表达白细胞分化抗原CD11+/CD18+复合物，同时激活血管EC, 使其表达细胞间黏附分子－1与EC黏附分子－1，从而导致白细胞和EC间相互作用，促使释放大量活性氧与弹性蛋白酶，对血管EC和器官组织细胞产生损害作用。细胞内Ca2+超负荷，抑制线粒体呼吸功能，同时激活细胞膜结构磷脂酶A2、核酸内切酶与蛋白酶，从而引起细胞本身的破坏。
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（2）TNF-a刺激血管EC表达组织因子，使微血管表面促凝活性升高，抑制凝血酶调节蛋白表达。同时TNF-a抑制血管EC表达组织纤溶酶原激活剂，促进纤溶酶原激活剂抑制物－1的表达，导致纤溶活性降低。此外，TNF-a还可引起诱发型NO合成酶（NOS）活性增高，大量NO导致微循环障碍，加重微血栓的发展。
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（3）TNF-a过量可以通过直接或间接途径促使血管EC与器官组织细胞凋亡。在病理条件下，如果引起不应淘汰的大量细胞发生细胞凋亡，则导致或加重MODS的发生和发展。
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表7-3 已知的参与MSOF发病机制的炎症介质及类别
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