1700635983
1700635984
图9-8 mec基因结构及染色体定位示意图
1700635985
1700635986
2．耐青霉素肺炎链球菌（PRSP/PISP）感染
1700635987
1700635988
1987年前经美国疾病控制中心调查耐青霉素肺炎链球菌耐药率低于1％，而1994—1996年增加至10％，目前国内呈中度敏感和耐药者约占分离株14％～30％或以上，小儿的菌株耐药性较成人者为高，其中半数对阿莫西林也耐药。其耐药机制不由质粒介导，亦不产生β-内酰胺酶，主要是由于细菌细胞膜上的靶位——青霉素结合蛋白（PBP）发生改变，导致PBP与抗生素的亲和力下降所致，低亲和力的PBP是由变异的pbp基因编码。肺炎链球菌含有6种PBP, 即PBP1a、PBP1b、PBP2a、PBP2b、PBP2x及PBP3，在耐药菌株（PRSP）中至少有3种PBP与青霉素亲和力下降，即PBP1a、PBP2b和PBP2x。临床上高耐药株（MIC≥2μg/ml, PRSP）极为少见，主要为青霉素中度敏感株（MIC0.12～1μg/ml, PISP)。PISP对红霉素、克林霉素、SMZ/TMP、第1、2代头孢菌素均较差，阿齐、克拉霉素耐药率也很高（74.2％），因而可选用大剂量青霉素、阿莫西林／克拉维酸、第三代或四代头孢菌素，如头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟等。氟喹诺酮的耐药率还不高，可选用左氟沙星，莫西沙星是第四代喹诺酮类，具有双重作用靶位，可抑制两种拓扑异构酶Ⅱ或Ⅳ，是治疗PRSP较理想的药物。由PRSP引起的系统性感染，有人推荐帕尼培南为首选，新开发的链阳性菌素类（streptogramins）如奎奴普汀／达福普汀（quinupristin/dolfopristin）即 synercid, 对PISP、PRSP均有良好效果。
1700635989
1700635990
3．肠球菌感染
1700635991
1700635992
肠球菌至少有12个菌种，临床上分离粪肠球菌（E. faecalis ）占80％～90％，屎肠球菌(E. faecium ）占5％～10％。据国外报道，近年来该菌引起感染呈上升趋势，在血流感染致病菌中已占第3～4位，多见于医院内感染及免疫功能低下者。由于粪肠球菌易附着于心瓣膜上而发生心内膜炎，其病死率及复发率较高，难以治愈。肠球菌感染一般以氨苄西林为首选，近来发现其对粪肠球菌耐药率为22％，屎肠球菌耐药率为85.4％。环丙沙星对肠球菌耐药率也相当高（粪肠球菌为58.3％，菌为84.4％），并且出现了高水平氨基糖苷类耐药菌株（HLARE)，其检出率粪肠球菌为55.6％，屎肠球菌为77.8％。因而临床上只能选用糖肽类如万古霉素或去甲万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺最为有效。第四代头孢菌素如头孢匹罗及碳青霉烯类如亚胺培南的抗菌活性也较强。近来已发现对糖肽类抗生素产生耐药（VRE）的菌株感染，日益引起人们的注意。据1998～2000年资料显示，北美为12.4％＞欧洲为3.2％＞拉丁美洲为1.6％＞亚太为1.3％。国内细菌耐药监测发现VRE检出率甚低，2006年上海报道3株屎肠球菌为VRE, 其中2株为VanA, 另1株为VanB。其耐药机制是肠球菌的细胞壁上五肽肽糖前体的羧基末端D-丙氨酰-D-丙氨酸（D-Ala-D-Ala）改变为D-丙氨酰-D-乳酸盐（D-Ala-D-Lac)，使万古霉素不能与之结合，因此不能抑制VRE的细胞壁合成。肠球菌对糖肽类抗生素获得性耐药至少有6种表型，即VanA、VanB、VanC（C1、C2、C3)、VanD、VanE及VanG。VanA特点是对万古霉素和替考拉宁呈现明显耐药性；而VanB则只对万古霉素耐药，而对替考拉宁敏感；VanC表型对万古霉素呈现固有低水平耐药，多见于鸡肠球菌、黄色肠球菌等。VanD、VanE表型对万古霉素敏感情况见表9-6。前一段时期VRE分离株中以VanA表型为多，但现时VanB表型菌株已较以前更为常见。在美国及欧洲引起医院内VRE感染暴发的菌株多属VanB表型。VanE型目前只在加拿大、美国等少数国家报道，VanG型仅在粪肠球菌WCH9株中发现。新药Synercid对肠球菌抗菌活性差异较大，对屎肠球菌包括VRE大多呈敏感，而粪肠球菌可呈耐药，上海分离3株VRE对利奈唑胺均敏感。
1700635993
1700635994
表9-6 耐万古霉素肠球菌主要表型耐药情况
1700635995
1700635996
1700635997
1700635998
1700635999
4．肺炎克雷伯菌感染
1700636000
1700636001
己成医院感染的重要致病菌，其所致的原发性肺炎病死率在37％～50％。青霉素类敏感性较差，多选用第三代头孢菌素。近来该菌易产生质粒介导的TEM及SHV中突变出来的超广谱β-内酰胺酶（extended spectrumβ-lactamases, ESBLs)，即TEM-3至TEM-130中约60多种变异酶及SHV-2至SHV-50中的变异酶；尚有OXA-10至 OXA-58中的约16种变异酶，近来又发现CTX-M1-28型。据文献报道，国内肠杆菌科细菌中产生的ESBLs主要为CTX-M型。TEM/SHV型ESBLs来源于母体酶TEM-1和SHV-1，其氨基酸序列发现在活性部位通常仅存在1～3处的差异。主要由定位于自行移动的R质粒上的转座子编码产生，通过接合转移，容易在同种或不同种属的革兰阴性杆菌之间传播。ESBL产生菌存活时间较长，可借人类活动在同一医院或不同医院传播，甚至造成更远距离传播。ESBLs属分子分类法为A类和功能分类法为2be（2b’）组，可被酶抑制剂所抑制，据报告院内ICU有20％肺炎克雷伯菌产生此酶。2000年以来克雷伯菌属产ESBLs逐年在增加，使多种β-内酰胺类抗生素包括头霉素、氨曲南及三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢他啶）均耐药（见表9-7）。2003年法国又在一株本菌中发现一种16SrRNA甲基化酶ARMA, 并且该酶的编码基因和CTX-M-3编码基因同一个质粒上，可能对氨基糖苷类抗生素呈高度耐药。只有碳青霉烯类如亚胺培南／西司他丁（imipenem/cilastatin即泰能)，美罗培南（meropenem即美平）及帕尼培南／倍他米隆（panipenem/betamipron, 即克倍宁carbenin）等有较好的效果，其他与酶抑制剂复合的他唑西林（Tazocillin)、舒普深（Sulperazon）等也有一定的抗菌作用。
1700636002
1700636003
表9-7 2000—2006年克雷伯菌属产ESBLs检出率和耐药率
1700636004
1700636005
1700636006
1700636007
1700636008
5．铜绿假单胞菌感染
1700636009
1700636010
铜绿假单胞菌是医院感染最主要的条件致病菌，可引起败血症、心内膜炎、呼吸道感染及中枢神经系统感染等。尤其在机体免疫功能低下的病人中，可引起一系列严重的化脓性感染，已成为支气管扩张、慢性支气管炎、囊性肺纤维化等基础疾病继发感染的重要致病菌。一般来说，半合成新青霉素（哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）、第三、四代头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹罗）、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）、单环类（氨曲南）及氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星）等对铜绿假单胞菌感染都有较好的疗效。近年来随着抗菌药物的广泛应用，尤其在第三代头孢菌素及单环类治疗的诱导下，该菌的耐药性越来越严重，而且出现了泛耐药株（PDRS)，给临床治疗造成极大困难。耐药机制包括有四大类：①外膜通透性低下、外膜蛋白（Opr)D2的缺失及外膜存在主动外排系统。②产生β-内酰胺酶，如ESBLs、质粒介导的AmpC酶及碳青霉烯酶及氨基糖苷类钝化酶等。③靶位的改变，如改变二氢叶酸合成酶，使该酶与磺胺药结合力下降；改变PBP的结构，使其与β-内酰胺类抗生素的亲和力下降及DNA旋转酶中gyrA基因突变，或Ⅳ型拓扑异构酶伴parC基因突变，使其对喹诺酮类耐药。④细菌生物被膜（biofilm）的形成。其中最主要的是铜绿假单胞菌外膜存在着独特的药物主动外排系统，此系统由三部分组成：一是外膜通道蛋白，如 OprM、OprJ、OprN等，具有孔蛋白的作用，形成门通道，使药物排出菌体外；二是内膜蛋白，如MexB、MexD、MexF等为主要的主动外排蛋白；三是联结蛋白或辅助蛋白，如MexA、MexC、MexE等，能连接内、外膜蛋白，使药物直接泵出到菌体外。铜绿假单胞菌至少存在MexAB-OprM、MexCD-OprJ、MexEF-OprN三类主动外排系统，其中Mex-AB-OprM在本菌多重耐药中起着最为重要的作用（见表9-8）。
1700636011
1700636012
表9-8 铜绿假单胞菌3种主动外排泵的比较
1700636013
1700636014
1700636015
1700636016
1700636017
综上所述，产β-内酰胺酶的铜绿假单胞菌的对第三代、第四代头孢菌素及单环类抗生素—氨曲南耐药，但对β内酰胺酶抑制剂复方制剂、头霉素类和碳青霉烯类抗生素敏感。产AmpC酶的铜绿假单胞菌对多数β内酰胺类抗生素、头霉素类耐药，克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂也不能抑制AmpC酶的活性，因而复合制剂也不宜应用于治疗产AmpC酶耐药株感染。第四代头孢菌素、碳青霉烯类是治疗高产AmpC酶突变株感染最有效药物，其次哌拉西林联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类也可能有效。生物被膜中的绿脓杆菌必须要较大剂量的抗菌药物才能有效。目前发现对亚胺培南的铜绿假单胞菌耐药率2005年为20.9％，2006年为24.4％（上海），使治疗带来了较大的困难。据报道新型β甲基碳青霉烯类抗生素—Doripenem（S-4661)，2005年9月在日本上市，该药无需与DHP-1抑制剂联合。其抗菌活性对革兰阳性强于美罗培南，对革兰阴性强于亚胺培南，尤其增强了对铜绿假单胞菌抗菌作用，可考虑选用。
1700636018
1700636019
6．阴沟肠杆菌感染
1700636020
1700636021
阴沟肠杆菌（E. cloacae ）是肠杆菌属中最常见的条件致病菌，多见于应用过广谱抗生素后的病人，可引起下呼吸道感染如化脓性支气管炎、肺炎及肺脓肿等。阴沟肠杆菌败血症常继发于粒细胞缺乏症和癌症患者，其临床表现类似其他革兰阴性杆菌败血症，但不同的为病死率高、发病率高、多有抗生素应用史。也是外科手术后感染的重要致病菌，已达第四位，占心脏手术后感染的1％～6％，其中25％的病人常与金葡菌感染同时存在。
1700636022
1700636023
本菌耐药机制既存在产ESBLs酶，又存在产AmpC酶，即形成了ESBLs+AmpC=SSBLs（超广谱β-内酰胺酶），使治疗带来了更大的困难。AmpC β-内酰胺酶具有很强的可诱导性，通常情况下，AmpC酶不表达或低水平表达，但在β-内酰胺类抗生素存在时，该酶产量显著上升。AmpC酶的表达受amp复合操纵子（包括4个不连锁的基因ampC、ampR、ampD和ampG组成）调控。近来发现一些阴沟肠杆菌染色体上控制酶高水平表达的AmpD基因发生突变，产生有功能缺陷的AmpD（N-乙酰葡糖胺-L-丙氨酸酰胺酶）时，由ampR基因编码的AmpR（诱导性反式转录调控因子）即以激活子状态发挥作用，使阴沟肠杆菌AmpC酶活性比诱导前提高数百倍，甚至1000倍达到去阻遏持续高产水平，导致对β-内酰胺类抗生素耐药，并抵抗酶抑制剂而使复合抗生素也会出现失效（见图9-9）。据浙一医院报道144株阴沟肠杆菌对奥格门汀、头孢呋辛的敏感率均在25％以下，对氨曲南、头孢噻肟、环丙沙星、他唑西林和阿米卡星的敏感率仅在35％～55％之间，而对舒普深、头孢吡肟敏感率在60％以上，对亚胺培南的敏感率高达98.61％。因此，临床上可选用后两类抗菌药物治疗，对去阻遏持续高产型AmpC酶感染者只能选用头孢吡肟或亚胺培南。
1700636024
1700636025
1700636026
1700636027
1700636028
图9-9 AmpC酶的表达调控示意图
1700636029
1700636030
7．嗜麦芽窄食单胞菌感染
1700636031
1700636032
