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20世纪90年代以来所推崇的联合疗法,特别是改善病情的抗风湿药(DMARDs)的早期治疗和联合治疗,目的是发挥药物的协同作用,提高疗效。近十年来生物制剂,特别是肿瘤坏死因子拮抗剂的使用,大大改善了RA的病情,减少疾病的致残率。
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治疗RA的药物常分为四大类,即非甾类抗炎药(NSAIDs)、改善病情的抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素和生物制剂。
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(1)NSAIDs 通过抑制环氧化酶活性,减少前列腺素合成而具有解热镇痛抗炎作用。起效较快,小剂量解热镇痛作用为主,较大剂量则有抗炎作用。能减轻关节炎症的症状和体征,但不能控制疾病的进展,也不能对受损的关节和软组织起保护作用。这类药物主要包括阿司匹林、保泰松、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、奈普生、依托度酸、美洛昔康及昔布类(塞来昔布、罗非昔布、依托考昔)等。所有NSAIDs均有胃肠道症状、肝肾毒性、抗凝作用和骨髓抑制等,昔布类药物还应注意心血管事件的发生。
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(2)DMARDs 发挥作用较慢,起效约需1~6个月,故又称慢作用药。DMARDs没有即刻的止痛和抗炎作用,但能改善和延缓病情进展,故又称为改善病情药。对RA病人尽早联合使用DMARDs治疗已成为目前风湿病学界的共识。最常使用的DMARDs有甲氨喋呤(MTX)、羟氯喹(HCQ)、柳氮磺胺吡啶(SSZ)、来氟米特(LEF); 也有使用金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤、环孢素和米诺环素等。从疗效和费用等考虑,一般首选MTX(10~15mg/w),并作为联合治疗的基本药物。对于病情重,RF滴度高,病情反复发作者可联用两种或两种以上DMARDs。常用的联合用药组合包括MTX+LEF、MTX+HCQ、MTX+SSZ、SSZ+HCQ、LEF+SSZ及MTX+SSZ+HCQ等,但应注意联合用药的毒副反应。
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(3)糖皮质激素 能迅速减轻关节疼痛、肿胀,在关节炎急性发作,或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者,可给予短效激素,其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素(泼尼松<10mg/d)可缓解多数患者的症状,并在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用,或NSAIDs疗效不满意时的短期措施,用激素时应同时服用DMARDs。激素治疗类风湿关节炎的原则是:不需用大剂量时叫小剂量;能短期使用者,不长期使用;在治疗过程中,注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。关节腔内注射激素有利于缓解受累关节疼痛、肿胀,减轻滑膜炎症,改善关节功能。但同一关节一年内不宜超过3次,并且需排除其他原因所致关节炎。
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(4)生物制剂 近十余年的研究表明,TNFa是RA滑膜炎关键的细胞因子之一,TNFa与局部炎症反应、组织损伤和RA骨破坏的持续进展密切相关。目前用于治疗RA的生物制剂最主要为抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)拮抗剂,有TNF-α单克隆抗体(英夫利西单抗和阿达木单抗)和TNF-α受体融合蛋白(依那西普)。现有的研究提示,抗TNF-α拮抗剂联合MTX可能延缓早期RA的病程进展。TNF-α拮抗剂在RA治疗中应用广泛,患者耐受性较好,严重不良反应发生率较低。其他的生物制剂还有CD20靶向生物制剂(利妥昔单抗、TRU-015、HuMax-CD20)、CTLA-4Ig(Abatacep)、白介素-1受体拮抗剂(Anakinra、ACZ885)、抗白介素-6受体抗体(Tocilizumab)和抗白介素-15受体抗体(AMG714)等。
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(5)植物药制剂
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雷公藤多甙(10~20mg,3次/d)不良反应:胃肠道反应,性腺抑制,骨髓抑制,肝肾损害等。青藤碱(20~80mg,3次/d)不良反应:皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应,少数可有白细胞减少。白芍总甙(600mg,2~3次/d)不良反应:大便次数增多,轻度腹痛,纳差等。
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2.外科治疗
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对早期RA患者经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛和滑膜肥厚,关节软骨已受侵犯,病情相对稳定,受累关节局限,为防止关节软骨进一步破坏可考虑行滑膜切除术。晚期严重关节畸形可施行关节松解术、关节融合术及人工关节置换术。
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3.其他治疗
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有血浆置换、自体外周血干细胞移植、基因治疗等。
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4.治疗原则
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在当今RA还不能根治的情况下,早期诊断,早期治疗,尽早使用DMARDs和生物制剂是尽快改善和延缓病情进展的重要手段。治疗的目标是防止关节破坏,保护关节功能,最大限度地提高患者的生活质量。
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二、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)
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(一)分类标准
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目前普遍采用美国风湿病学学会(ACR)1997年推荐的SLE分类标准,该分类标准的11项中,符合4项或4项以上者,在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后,可诊断SLE。
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(1)颊部红斑:固定红斑,扁平或高起,在两颧突出部位。
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(2)盘状红斑:片状高起于皮肤的红斑,黏附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。
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(3)光过敏:对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到。
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(4)口腔溃疡:经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性。
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(5)关节炎:非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛,肿胀或积液。
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(6)浆膜炎:胸膜炎或心包炎。
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(7)肾脏病变:尿蛋白>0.5g/24h或+++,或管型(红细胞,血红蛋白,颗粒或混合管型)。
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(8)神经病变:癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱。
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