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内科学新进展 第三节 常见心理生理相关生理障碍的诊治
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根据《中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD－3)》的分类，属于心理因素相关生理障碍的疾病中，有进食障碍、睡眠障碍和非器质性性功能障碍等。本节，我们简单介绍有关睡眠障碍和进食障碍的诊断和治疗情况。
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一、睡眠障碍
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1．睡眠的生理分期
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睡眠是人的基本需要之一，人的一生有1/4～1/3的时间是在睡眠中度过的。睡眠可分为两个不同时相或状态，它们有规律地周期出现。①眼快动睡眠，也称快波睡眠。此阶段不仅有眼球的快速水平方向的运动，还有大约80％的人从眼快动睡眠醒来时会诉说鲜明生动的梦境，他们全身肌肉松弛，肌张力消失；脑电图显示此期为低电压快波，与觉醒时相似；有显著的生理波动，如体温和代谢率的升高，心悸、血压、呼吸等也有明显改变。②非眼快睡眠期，也称慢波睡眠，是指此期没有眼球的快速运动，但仍然保持一定程度的肌张力，脑电图波随睡眠深度而不断变慢。此期可分为四期：浅睡眠期，中度睡眠期，深度睡眠期。成人每隔90～120min会有两个时相睡眠的周期出现，每夜有4～6个睡眠周期，每个周期持续约90min。
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2．睡眠障碍临床表现及治疗
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睡眠障碍可分为四类：失眠；睡眠过度；醒睡时间排列障碍；睡眠有关的功能障碍。其中醒睡时间排列障碍是近年来认识的，这些患者能深沉地睡眠，但不是在预期的时间里睡眠，这与人的生物钟节律失调有关。
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（1）失眠 失眠是指各种原因引起的睡眠不足，可有入睡困难、频繁醒转和早醒等形式。其原因主要有：生物因素（包括环境、口服兴奋性物质）、躯体因素（包括各种疼痛、瘙痒、剧烈咳嗽、气急、频繁夜尿、心悸等）、精神因素（包括焦虑、恐惧、兴奋等）、药物因素（包括中枢兴奋药物以及催眠镇静药撤药所至的“反跳性失眠”）等。
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失眠的治疗原则主要是：注意睡眠卫生，改善卧室及周围环境，调整作息时间，减少或停止烟、酒、茶、咖啡的摄入；检查有无原发疾病，如有应首先处理原发疾病；有选择地运用心理治疗；合理使用安眠药物。
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（2）睡眠过多 此类睡眠障碍常不被重视，事实上睡眠过度不但是疾病的症状，其中有些类型（如睡眠呼吸暂停综合征）还会引起心脏病发作而突然死亡。①发作性睡病是一种与眼快动睡眠异常表现有关的白天过度睡眠的一种综合征。此时眼快动期异常表现有猝倒症、睡眠瘫痪和入睡前幻觉。治疗上可用中枢兴奋剂，如哌甲酯、苯丙胺及匹莫林等。近年来有学者提出5-羟色胺重摄取抑制剂对发作性睡病有效。②睡眠呼吸暂停综合征：如果白天有过度睡眠，则睡眠时极强的鼾音提示有呼吸道的阻塞和呼吸暂停发作。可有醒后不清晰感，夜间出汗，短暂的记忆丧失、早晨头痛等表现。患者一般为中等肥胖。实验室检查发现，睡眠呼吸暂停时血氧饱和度明显降低。治疗前应做仔细检查，如果睡眠呼吸暂停继发于颈、喉部疾病，应设法解决梗阻因素。如为中枢性睡眠暂停，使用中枢兴奋剂是唯一的治疗方法，但禁用镇静催眠药。③Kleine Levin综合征：又称“周期性嗜睡综合征”。本症主要见于10～20岁的男性，特点是周期性嗜睡，一天睡眠可达18个小时以上，连续发病数日至数星期。与嗜睡同样出现的是贪食。部分患者还可以伴有兴奋、易激惹，有言语散漫与幻觉等症状。发病原因目前认为与下丘脑有关。用苯丙胺等中枢兴奋剂治疗有良好效果。
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（3）与睡眠有关的功能障碍 ①睡行症：俗称夜游症。患者在睡眠中起立行走、穿衣、进食，甚至有更加复杂的行为。多发生在睡眠的深睡眠期。需要排除癫痫的精神运动性发作。治疗可选用地西泮、中枢兴奋剂等，但任何一种药物不是普遍有效。②夜惊：常见于儿童，一般入睡后1h左右出现，患儿在睡眠中突然惊叫，表现为极大的恐惧、出汗、呼吸急促、心跳加快2～4倍。摇晃几分钟后才能唤醒，如未被唤醒，则第二天不能回忆。一般不需要用药，少数可用小剂量的地西泮。③梦魇：或称睡梦焦虑发作。常有生动、清晰的回忆和轻度的生理激活。以20岁之前发生最多见。梦魇有时表明有精神疾患的可能，如精神分裂症或创伤后应激障碍，成人梦魇可用地西泮治疗。④夜尿症：大约10％的5岁女孩，15％的5岁男孩有遗尿。大约2/3的遗尿是在夜间最初1/3时间内发生。遗尿有功能性和器质性之别。如泌尿生殖系统疾病、代谢与内分泌疾病、癫痫等。但大部分夜尿与应激或不良生活事件有关。治疗前应查明原因，因为其他疾病所致遗尿症首先应治疗原发病，对功能性遗尿患儿应用行为治疗、生物反馈训练等有肯定的治疗效果。
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如果生物反馈训练效果不佳，可试用米帕明等治疗。
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二、进食障碍
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进食障碍是指与心理因素有关的厌食、贪食和呕吐，一般童年期的拒食、偏食或异食癖不属于此类障碍。它包括神经性厌食、神经性贪食和神经性呕吐。
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1．神经性厌食
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（1）临床表现 体重低于标准体重的25％，多见于青少年期，好发于女性。约1/3患者起病前有轻度肥胖。半数以上患者在起病前有明显的社会心理因素。患者主要的心理问题是怕胖和对低体重的强烈追求，为此故意节制进食量，常采用过度运动、引吐、导泻、服用食欲抑制剂或利尿剂、藏匿或抛弃食物的方法减轻体重。患者有体像障碍，即自觉过胖或部分躯体肥胖，所以即使已明显消瘦，仍认为并不瘦。女性患者常有闭经或月经紊乱；男性则可表现为性欲减退或勃起功能障碍。在青春期前可有性心理和生理发育迟缓。严重者往往伴有营养不良、毛发呈脱发样、浮肿、低血压、低体温、心动过缓，甚至出现电解质紊乱和酸碱平衡紊乱。另外，患者可伴有明显的抑郁症状和强迫症状，并拒绝承认有病，不愿意配合治疗。尤其是不愿意承认体重过低或进食过少的病态，而患者的就诊原因常为闭经、营养不良等继发症状。
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（2）治疗 治疗时首先应保持一定的进食量，舒必利有助于减轻进食焦虑、降低代谢和增加体重。伴有抑郁症状者可应用抗抑郁药，辅与行为治疗、心理治疗及对症支持治疗。
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2．神经性贪食
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（1）临床表现 有发作性的不可抗拒的摄食欲望或行为，一次可大量进食，每星期至少2次，且已持续至少3个月。暴食不是神经系统器质性病变所致，也非癫痫、精神分裂症等继发所致。有担心发胖的恐惧心理，常采用引吐、导泻、增加运动量等方法，以消除暴食引起的发胖。
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（2）治疗 药物治疗如抗抑郁药氟西汀等可减少暴食行为和改善情绪症状，抗精神病药氟哌啶醇对控制患者的暴食行为有一定的疗效。
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3．神经性呕吐
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又称心因性呕吐，通常在紧张或不快的情绪下发生。反复发生的进食后呕吐，呕吐物多为刚吃进去的食物，不影响食欲，呕吐后即可进食，体重减轻不显著，可保持在正常体重的80％以上，无害怕发胖和减轻体重的想法，无导致呕吐的躯体疾病。患者个性多具有自我中心、易受暗示、夸张做作等癔症样特点。抗焦虑药物对症状的缓解有一定的帮助，小剂量舒必利对部分患者有效。
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