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医药市场的竞争远没有这么简单。
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一个听起来有点不可思议的事实是，早在美降脂尚未上市的20世纪80年代中期，默克公司已经开始着手开发另一种降脂药物——后来于1992年初在美国上市、商品名为舒降之（Zocor）的辛伐他汀（simvastatin）片。（图3-12）
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图3-12 默克公司的两个降脂药兄弟：美降脂（洛伐他汀，左）和舒降之（辛伐他汀，右）。大家可以看到，两者的化学结构其实非常类似，仅有一个甲基的细微区别
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这又是为什么？美降脂本身都尚未批准上市，默克为什么就开始着急开发功能和结构都非常类似的药物？它难道不怕两个兄弟药物之间产生竞争么？即便是更新换代异常激烈的电子消费品行当，我们也没看见苹果公司的iPhone 5刚上市就开始强推iPhone 6吧？
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默克的举动当然不是无的放矢。它连续开发美降脂和舒降之的行动，深刻反映了现代小分子制药工业的残酷之处。
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毫不夸张地说，现代制药工业，特别是以小分子药物为主的化学制药工业，是传统行业中对破坏性创新要求最高的。这里面有三个重要因素在起作用。首先，小分子药物的核心成分一目了然，可以用一个简单的化学结构式清晰描绘。竞争对手可以轻易地从一家公司的专利申请书上看到并模仿制造。说得更直白一点，竞争对手从市场上买回一盒药片，用现代的分析方法也可以轻而易举地获取药片的核心组分。因此，药厂想要尽量避免竞争对手的出现，实现自身研发投入的最大回报，只能通过专利保护这一条途径。一旦原研药物（brand name drug）专利过期，数不清的药厂可以没有延迟地开始制造成分及疗效几乎毫无差别的所谓仿制药（generic drug）。而因为省去了药物研发和临床试验的巨额投入，仿制药企业可以用极低的生产成本和销售价来轻而易举地打败原研药开发公司。
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举个例子吧，美降脂的专利于2001年专利保护过期；而就在那一年，美降脂在美国的销售额巨幅下挫。原研药美降脂的市场占有率从原本理所当然的100%降到不足0.5%——在市场上每销售出1000片洛伐他汀，美降脂仅占其中不到5片，其余995片的市场空间都被各家仿制药企业所攫取！对于任何一家药物研发企业而言，从药物上市的第一天起，一个倒计时钟就已经在嘀嘀嗒嗒地预告着这个药物的死亡周期。不断推出更新、更好、更安全的药物是一家药物研发企业的生命线。像可口可乐那样依靠绝不外传的秘密配方统治市场的例子，在制药工业界是绝对不可能重现的。
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小分子药物的专利保护
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一般而言，公司总是有充分的动机保护自己开发的产品，独占市场机会，排除竞争对手的出现。为了做到这一点有两个常见办法：申请专利和保留技术秘密。但是鉴于制药工业的特殊性，保持小分子药物的技术秘密是不可能的：监管机构强制要求企业公开小分子药物有效成分的化学结构；同时，竞争对手也很容易从上市药品中检测出药物的化学结构。因此，专利保护成为制药公司保护自身利益唯一的救命稻草。在大多数国家，药物的专利保护期是20年。在这20年里，其他制药公司不允许生产和销售同一种药物，从而保证了药物开发企业的市场独占地位和市场回报。在原研药独占市场的时间里，制药企业就可以通过高定价获得丰厚利润，也间接支持了其他药物开发环节的巨额成本。不过值得注意的是，一般而言药物公司会在药物开发过程的初期就申请专利，而整个药物开发过程经常会长达十几年——因此计算下来，每个新药能够独占市场享受丰厚回报的时间其实并不长。
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而第二个因素的出现更加强化了制药公司对创新的渴望。
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药品，特别是小分子处方药，是一类几乎毫无消费者忠诚度和用户黏性可言的商品。在本书的读者里，可能会有人是大众汽车的忠实拥趸，会有人是肯德基、麦当劳的忠诚吃客，也一定会有各色化妆品、包包、手表、服装品牌的粉丝。但是我想大概不会有人只愿意吃某家公司的药片，别家不要吧！而大多数药品的真正支付方，不管是政府还是保险公司，在选择药物时对药物品牌的关注更是可以小到忽略不计。一旦有疗效和安全性相当、同时价格低廉的替代选项，花大价钱开发原研药的企业往往马上被弃之如弊履。因此，一家药厂如果没有新药源源不断出现，是绝不可能仅靠市场宣传和品牌形象就可以维持盈利能力的。
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于是默克管理层决定，在美降脂尚未问世的时候，就开始着手开发新一代他汀类药物，以应对药物短暂生命周期的挑战。
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同时流传的另一个消息更让默克的领导层感觉到了巨大压力——美国另一家制药业巨头施贵宝（Bristol-Myers Squibb）也开始和日本的第一三共合作开发全新的他汀类药物。
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尽管白白错失开发出第一个他汀类药物的黄金机会，第一三共还是很快借助远藤章在他汀类药物开发上积累的丰富经验，在1979年合成了新的降脂药物普伐他汀（pravastatin）。第一三共还和美国施贵宝一同开展了大规模的临床试验，直接检验普伐他汀能否有效降低高血脂患者发生心脏病的概率，目标直指美降脂的软肋——尽管在降低血脂上成效明显，但是默克公司尚缺乏美降脂是否能够有效降低心脏病的直接临床数据。
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在这里，现代制药工业的第三个残酷之处就清晰浮现出来。
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在著名的反应停事件之后，包括美国食品和药品管理局在内的各国医药监管机构，对上市药品的要求日益严格和保守。一般来说，制药公司必须提交全面的临床前数据，以获得在人体进行药物临床试验的资格。这部分数据往往多达数千页，内容涵盖药物的物理化学性质、在各种实验动物体内的代谢和动力学数据、药物生产的详细流程和技术指标，等等。而在进入人体试验后，药物要接受更加严苛的临床监管和分析。临床试验往往可以长达数年、包含数百到数千例病患。这其中哪怕是偶然出现的个例严重不良反应，也有可能使该药物的试验和上市被无限期终止。而即便是通过了严苛的评估最终获得上市资格的药物，在其市场宣传、医生处方、上市后疗效观察等方面也都受到持续严格的限制和监管。
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反应停事件
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反应停（Contergan，通用名沙利度胺/thalidomide）于1957年在德国上市，用于缓解孕妇的晨吐现象。但临床使用中陆续发现，服用反应停会导致胎儿严重的肢体发育障碍。到1961年下市为止，反应停在欧洲大陆共导致超过2000例婴儿死亡，超过10000例婴儿发育障碍。而美国食品和药品管理局的审查员弗朗西斯·科尔西（Frances Kelsey）以缺乏临床数据为由坚决拒绝了反应停在美国的上市申请，保护了一代美国宝宝的健康——美国仅有17例海豚胎宝宝降生。反应停事件成为药品监管历史上里程碑式的事件。在此之后，美国食品和药品管理局获得了空前的赞誉和权力。而各国药品监管机构也逐渐提高了对药品上市的监管力度。
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肯尼迪总统为科尔西授奖
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这些管制措施无疑是正当的。鉴于药品使用的专业性和特殊性，患者很难全面了解任何一种药物的全部特性和所有使用记录，患者对药物的选择因此很容易受到来自宣传媒介和医生的影响。与此同时，与一般商品不同，药品因其对公共卫生的显然意义，还具备了某些公共品的属性。因此从某种程度上，政府监管机构将药品的开发、销售、选择权从买卖双方手中剥夺了出来，牢牢掌握到了自己手中。
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然而，严厉的监管又与对创新的巨大需求形成了尖锐的矛盾。药物公司不得不在冒险和安全的夹缝中艰难生存，就像表演戴着脚镣的芭蕾舞。
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以美降脂为例，在默克公司进行的临床试验中，仅仅分析了药物是否能够有效降低胆固醇水平。而这种药物对心脏病的预防效果，则仅有间接的逻辑证据——因为高胆固醇水平会导致心脏病发病率升高，因此降低胆固醇水平应该可以缓解和预防心脏病。但是在严格的监管政策下，默克公司是不能宣传没有经过直接验证的临床效果的。它只能宣传美降脂确实能够降低血脂水平，也允许宣传高血脂带来的潜在健康危险，但是决不允许明白无误地宣称服用美降脂可以预防或者治疗心脏病！