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人的心脏瓣膜就像房门一样，有门也有门框，自成一套。又好像一个无檐帽，只不过这个帽子顶部中间有缝，将帽子的顶部变成能自由开合的两片。
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人工心脏瓣膜，无论机械瓣还是生物瓣，也都有“门框”（人工瓣环）和“门”（人工瓣）。天然的门框和门差不多处于同一个平面上，人工机械瓣膜的门框和门也位于一个平面，不同的是，生物瓣的瓣环上有三个凸起的支架，让生物瓣看上去像一个倒置的三脚圆桌。
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我们分析，在病人手术之后，由于二尖瓣和主动脉瓣的狭窄和关闭不全迅速得到改善，左心室容积缩小，人工生物二尖瓣的一个支架随即贴近了左心室侧壁。就好比房间缩小了，倒放着的三脚圆桌与墙壁之间的距离也变小了。心脏昼夜不停地收缩舒张，这个尖尖凸起的“脚”不断摩擦心室壁肌肉，引起这个部位的心肌破裂。死神以难以预测的方式，掠夺了这条生命。
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事后，我心里充满了难以描述的挫败感。接下来的两个月，我只要远远看到小宝外婆，就扭头绕道走。这个病人如果不开刀，尽管已经出现了心力衰竭的表现，但不会马上死。听了我的建议做了手术，却没活过一周。
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诚然，我自问无愧，他完全符合双瓣膜置换的手术指征。二尖瓣和主动脉瓣选用生物瓣也完全是为他着想，否则开刀之后天天吃华法林，麻烦不说，稍有不慎就会引起出血，这也是根据病人的具体情况做出的常规决策。
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心外科同事也没有错，手术很完美，否则病人也不会在术后不到一天就能转到普通病房，两天就能下地在病房走动，心功能恢复得相当快。
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诊断没出错，手术很顺利，监护也到位，但是，人毕竟死了。这是不争的事实。看着家属悲痛欲绝、捶胸顿足，小宝外婆陪在一边抹着眼泪，我一直在反思。不仅有对病人和家属的愧疚，更有进一步的问索。既然每一步都符合指征，那么，如果再遇到类似的病人，何去何从？如果不做手术，病人会心力衰竭；如果全部置换人工机械瓣，术后生活质量会较常人逊色；如果斗胆置换人工生物瓣，再出现心脏破裂的情况怎么办？
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那段时间，我跟心外科的同事只要一碰面就讨论这个病例。
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最后，我们认为，在实践中原封不动地照搬诊疗指南是远远不够的，还要根据医生的临床经验不断分析和细化。以后再遇到类似的病人，我们会建议心脏扩大较为明显的病人选用生物瓣，否则宁可选用机械瓣。此外，心外科同事在术中会更为谨慎地调整人工瓣膜的平面角度，也就是“门框”与“墙壁”的夹角，防止生物瓣凸起的“脚”引发祸端。
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在临床工作中，风暴总是猝不及防。我们拼尽全力，但很多时候却不得不面对彻头彻尾的失败。或许，医生的最高理想不是挽救生命，而是尽力而为。医生做出的任何一个决定都必须小心谨慎，时时刻刻如履薄冰。
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说句心里话 心脏科医生眼里的红灯人群：IT男
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“明天下午是我的门诊，让您亲戚来看看？”出电梯的时候，我一边对小宝外婆说道，一边心里嘀咕，这个病人突发晕厥会是什么原因呢？
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用我同事隋艺的话来说，晕厥之于心内科，就好像发热之于内科，腹痛之于外科，盐巴之于厨师，爱情之于文学……很多时候说不清道不明，剪不断理还乱！
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晕厥的本质是各种原因导致一过性脑供血不足而引起的意识障碍。脑血管病变、低血糖、严重贫血等都可能引起晕倒。其中，血管神经性晕厥较多见。
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各种心脏病也会引发晕厥。临床上比较多见的是心律失常、左室流出道梗阻性病变引起的晕厥，急性心包填塞、血压下降也会引起晕厥。
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快和慢的心律失常都会引起晕厥，前者如短阵室速，后者如三度房室传导阻滞。这些病人通过心电图检查能够确诊，可采用相应的措施进行治疗。
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而左室流出道梗阻性病变，就是左心室的出口通道不够畅通，使得血液不能顺利地从心脏排出去，大脑接受血液灌注不足而引起晕厥。严重的主动脉瓣狭窄和梗阻性肥厚型心肌病是这一类疾病的典型代表。
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心包填塞也会导致血液无法顺利回流到心脏，造成血压降低并引发晕厥。
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第二天下午，小宝外婆带着她的亲戚如约而至。
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我刚拿起病史资料还没来得及看，下午的第一个病人徐嘉闯了进来。
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徐嘉是一位33岁的IT工程师，在过去的5年里因不明原因昏倒4次。他一开始没当回事，但最近一次昏倒在厕所，从马桶上直直向前栽下去，眼镜摔碎了，差点扎到眼球，再也不敢拖了。
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我一看是个“IT男”，首先考虑他是不是患了冠心病。疾病变化多端，同样的疾病在不同人身上表现各异，所以，医生要根据病人的症状和检查结果等因素，迅速在心里给出几种疾病可能，然后逐一验证和排除，这就是“鉴别诊断”。在每份住院病史上一定有“鉴别诊断”这一条，从上到下书写着医生对病人疾病的各种判断，与疾病的符合程度依次递减。
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为了找出病因，医生往往要询问很多信息。除了年龄、婚育史、既往疾病史，还会了解病人从事什么职业。“IT男”这个词在医生的眼里相当于红灯。因为“IT男”往往意味着生活不规律、熬夜加班、食无定所、外卖大户、吞云吐雾、久坐不动，这些都容易诱发冠心病。
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