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诊断没出错，手术很顺利，监护也到位，但是，人毕竟死了。这是不争的事实。看着家属悲痛欲绝、捶胸顿足，小宝外婆陪在一边抹着眼泪，我一直在反思。不仅有对病人和家属的愧疚，更有进一步的问索。既然每一步都符合指征，那么，如果再遇到类似的病人，何去何从？如果不做手术，病人会心力衰竭；如果全部置换人工机械瓣，术后生活质量会较常人逊色；如果斗胆置换人工生物瓣，再出现心脏破裂的情况怎么办？
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那段时间，我跟心外科的同事只要一碰面就讨论这个病例。
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最后，我们认为，在实践中原封不动地照搬诊疗指南是远远不够的，还要根据医生的临床经验不断分析和细化。以后再遇到类似的病人，我们会建议心脏扩大较为明显的病人选用生物瓣，否则宁可选用机械瓣。此外，心外科同事在术中会更为谨慎地调整人工瓣膜的平面角度，也就是“门框”与“墙壁”的夹角，防止生物瓣凸起的“脚”引发祸端。
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在临床工作中，风暴总是猝不及防。我们拼尽全力，但很多时候却不得不面对彻头彻尾的失败。或许，医生的最高理想不是挽救生命，而是尽力而为。医生做出的任何一个决定都必须小心谨慎，时时刻刻如履薄冰。
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说句心里话 心脏科医生眼里的红灯人群：IT男
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“明天下午是我的门诊，让您亲戚来看看？”出电梯的时候，我一边对小宝外婆说道，一边心里嘀咕，这个病人突发晕厥会是什么原因呢？
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用我同事隋艺的话来说，晕厥之于心内科，就好像发热之于内科，腹痛之于外科，盐巴之于厨师，爱情之于文学……很多时候说不清道不明，剪不断理还乱！
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晕厥的本质是各种原因导致一过性脑供血不足而引起的意识障碍。脑血管病变、低血糖、严重贫血等都可能引起晕倒。其中，血管神经性晕厥较多见。
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各种心脏病也会引发晕厥。临床上比较多见的是心律失常、左室流出道梗阻性病变引起的晕厥，急性心包填塞、血压下降也会引起晕厥。
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快和慢的心律失常都会引起晕厥，前者如短阵室速，后者如三度房室传导阻滞。这些病人通过心电图检查能够确诊，可采用相应的措施进行治疗。
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而左室流出道梗阻性病变，就是左心室的出口通道不够畅通，使得血液不能顺利地从心脏排出去，大脑接受血液灌注不足而引起晕厥。严重的主动脉瓣狭窄和梗阻性肥厚型心肌病是这一类疾病的典型代表。
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心包填塞也会导致血液无法顺利回流到心脏，造成血压降低并引发晕厥。
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第二天下午，小宝外婆带着她的亲戚如约而至。
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我刚拿起病史资料还没来得及看，下午的第一个病人徐嘉闯了进来。
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徐嘉是一位33岁的IT工程师，在过去的5年里因不明原因昏倒4次。他一开始没当回事，但最近一次昏倒在厕所，从马桶上直直向前栽下去，眼镜摔碎了，差点扎到眼球，再也不敢拖了。
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我一看是个“IT男”，首先考虑他是不是患了冠心病。疾病变化多端，同样的疾病在不同人身上表现各异，所以，医生要根据病人的症状和检查结果等因素，迅速在心里给出几种疾病可能，然后逐一验证和排除，这就是“鉴别诊断”。在每份住院病史上一定有“鉴别诊断”这一条，从上到下书写着医生对病人疾病的各种判断，与疾病的符合程度依次递减。
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为了找出病因，医生往往要询问很多信息。除了年龄、婚育史、既往疾病史，还会了解病人从事什么职业。“IT男”这个词在医生的眼里相当于红灯。因为“IT男”往往意味着生活不规律、熬夜加班、食无定所、外卖大户、吞云吐雾、久坐不动，这些都容易诱发冠心病。
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如前文所述，冠心病指的是心脏的冠状动脉血管粥样硬化，管腔狭窄或闭塞。实际上，全身大小动脉血管都起源于主动脉，就好比一棵大树，所有的枝枝叶叶其实同根同源，所以，冠心病病人多数也合并脑血管粥样硬化，他们的晕厥有些是心脏引起的，有些是脑血管病变引发的，或者二者协同作恶。
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但因为这次晕厥比较惊险，徐嘉去做了健康体检，颈动脉超声显示正常；血糖和血脂也都在正常范围之内；而且他从不吸烟。这样一来，因为心肌缺血造成晕厥的可能性就不大了。
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我一边思考，一边翻看他的病历资料，待看到心电图，心里有数了。他的心电图提示左心室明显肥大、心肌缺血。但他血压不高。我马上给他开了一张心脏超声检查申请单，让他先去查查这项。
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果不其然，徐嘉是肥厚型心肌病。肥厚型心肌病是一种遗传性心脏病。正常人的左心室心肌厚度为6～11毫米，肥厚型心肌病病人的心肌会有不同程度的增厚。肥厚的心肌虚张声势，外强中干，成事不足，败事有余，会引起心脏舒张和收缩功能下降。
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对于各种类型的肥厚型心肌病，心脏超声是首选诊断方法。
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我扫了一眼徐嘉的心脏超声报告：“你的诊断很明确，但回诊要重新到护士台登记排号，排到了才能继续看病。”
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