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重症监护室的故事 第一章 欢迎来到重症监护医学的世界
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一个小女孩如何帮助拯救了世界
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一名重症监护室医生，是重症特护医生，是病危护理医生，是重症医疗师，是复苏医师，但归根结底，仅是一个人。
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哥本哈根，8月一个晴朗美丽的傍晚，女孩薇薇放学回家后，在花园里跳舞。薇薇是一个快乐的12岁小姑娘，头发是金沙色的，脸颊如苹果般红润。父母离异，生活对她来说有些艰难；她的妈妈在工厂里做帽子，努力维持生计。妈妈透过窗户看着自己的女儿，薇薇正光着脚丫在草地上起舞，自顾自地咯咯笑。48小时后，薇薇处于生死边缘。我要讲的这个故事，正是关于让薇薇存活下来的那些人、那些实践和技术的。薇薇的经历是一条长达65年的奋斗道路的起点，这条路让我们在面临毁灭性的重大疾病时仍有机会继续享受人生。这个故事将告诉你，重症监护将如何拯救你的生命。
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那天早些时候，薇薇没有留意到一滴水正好落在她的手上。[2]晚上用手揉眼睛时，她自然也不知道这颗水滴里包含了百万拷贝数的致命脊髓灰质炎病毒。当妈妈唱睡前小调哄她入睡后，病毒在体内开始攻击。它穿过了细胞膜，从薇薇的手上转移到了她的口腔细胞中。太阳落山后，病毒已经感染了她的扁桃体、颈部的淋巴结，最后是她的消化道。到了早上，薇薇觉得头疼，便没再跳舞。妈妈把冰凉的手放在她发烫的额头上，而后按了按她僵硬的脖子。再过一天，薇薇在系夏裙的扣子时已经有些勉强，她的胳膊沉重、虚弱，手指笨拙地移动。她被带到当地的布勒格丹医院，医生叫她名字时她已经没了反应，呼吸急促且短浅。不久后，薇薇遇到了那个将救她一命的男人，他是世界上第一位重症监护室医生—比约恩·易卜生医生（见附录图1）。
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在遇到薇薇的时候，易卜生医生36岁，是一位麻醉师。他一眼就看出薇薇正被严重的急性脊髓灰质炎折磨—急性意味着病症的开始和进展都很迅速，严重则是因为薇薇所患的脊髓灰质炎已让她出现了深度衰竭。1952年，在哥本哈根脊髓灰质炎大暴发的头两周里，已经有27人死于这一疾病。这次疫情结束时，有超过300人感染了脊髓灰质炎，其中的三分之一遭遇了薇薇所经历的呼吸道衰竭，最终130人死亡。[3]易卜生医生知道唯一能救薇薇的机器是所谓的“铁肺”，但这台机器当时已被占用。因为患上这种疾病，薇薇的呼吸道肌肉非常虚弱，无法帮助她吸入周边的空气，而铁肺是她唯一的幸存机会。铁肺会在病人的胸腔和外部世界之间建立一个密封环境，用一个强有力的空气泵制造出真空，由此抽动胸腔膈肌，让空气从气管进入肺部。
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看着薇薇的呼吸变得越来越弱，易卜生医生感到绝望。随着她血液中溶解的二氧化碳（一般会随呼吸排出）含量升高，她的血压也越来越高，神志越来越不清晰，她甚至控制不了唾液，会呛到自己。接下来，易卜生医生决定做一件激进的事，而此举将永远改变医学。
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作为麻醉师，易卜生医生在手术室里的职责是给病人注射强劲麻药，使其陷入昏迷，再用其他药剂让所有肌肉停止收缩反应，其中就包括呼吸肌。只有在这种情形下，外科医生才能安全地进行复杂的手术操作，因为这些操作要求人体处于静止和易于操控的状态。同时，为了确保病人正常呼吸，易卜生医生需要将一根塑料管插到病人的气管里，大多数情况下是从嘴巴或鼻子插入，但偶尔也会直接从颈部正面插入气管中—这一过程被称作气管切开术。
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对易卜生医生来说，薇薇的情况其实是他每天救治病人时都会遇到的。不同之处在于，薇薇的肌肉无力是由脊髓灰质炎病毒直接作用于运动神经和脊髓引起的，一般情况下是由此二者给肌肉下达指令。虽有不同，解决方法却如出一辙，1952年8月27日上午11
:15，易卜生医生把薇薇抬到手术室，组织了一次紧急气管切开手术，他将薇薇的气管与一个充气袋相连，随即挤压了一下充气袋，利用正压将空气挤入薇薇的肺里。
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这与人类一般的呼吸方式截然相反。你现在试着深吸一口气，感受一下腹部的那块大肌肉，也就是膈肌，它会向下压，同时刺激肋骨两边的肌肉收缩，促使肋骨向上和向外扩张。这一系列动作会在有弹性的两肺之间、胸腔内部各层之间创造一种负压。这种压力被传递到了肺部，将双肺向外拉伸，5亿个微小肺泡感受到压力，帮助空气吸入。就是在这个时刻，空气变成了呼吸。但在薇薇目前的情况中，易卜生医生是靠挤压一个袋子来把空气挤到肺里的，这就像是在高速行驶的汽车里，你把头探出窗外，张大嘴巴，让空气鼓进去。
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呼吸之间，薇薇的胸口抬升又伏落。第二次呼吸要比第一次容易些，到第十次时，她沉甸甸的双眼睁开了，她终于又透过生命的窗户看到了世界。
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生活中看似简单的想法很可能通向最深远的变革，现在正是这样的时刻。易卜生医生不只是在拯救一条人命，还须维持生命的运转，为了做到这一点，接下来他需要迈出十分重要的一步—为薇薇创造一个安全的环境，并召集一个团队来看护她，不间断地挤压充气袋，直到她的呼吸道肌肉恢复正常为止。没人知道她需要多长时间才能恢复。事实上光是持续挤压充气袋，就需要一队医学生轮流值班，每人挤压8个小时—不能挤得太用力，也不能太轻；在这样一间临时的医院病房里，需要耗费几个月的时间维持薇薇的体征（见附录图2）。而这个病房，便是世界上第一间重症监护室。在哥本哈根脊髓灰质炎大暴发的6个月里，超过1 500名医学生志愿者来过这儿，帮助挤压薇薇以及其他需要同样治疗方式的病人的充气袋。[4]最终，在1953年1月，充气袋被一个专门的医疗呼吸机替代，这个机器能直接帮助薇薇呼吸。
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虽然困难重重，虽然薇薇颈部以下瘫痪，但她依然活了下来。住院7年后，薇薇出院了，她跟妈妈搬到了一个新建好的公寓，在那里她需要24小时依靠呼吸机。薇薇是个非常快乐、活跃和勇敢的年轻女士。她热爱阅读，口抿一根小棍子来翻阅她最喜欢的书（见附录图3），她还会用牙齿咬住一根画笔在纸上画下各种珠宝。她经常参加家庭聚会，轮椅下装有重型电池来为她的“机械肺”供电；她在位于12层的公寓房间里眺望哥本哈根的城市天际线，一旁有心爱的边牧犬鲍比陪伴。薇薇与自己的一位男护工逐渐发展出一种特殊的情谊，两人陷入爱河，很快就订婚了，他们和鲍比在一处家庭避暑小屋里共同度过了一个长长的夏日，暂时从薇薇所面对的现实中抽离出来。
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尽管薇薇接受了这么多年的康复治疗和护理，但重症幸存者的生活仍时常为残疾负担所扰，她无法完全实现生活独立。薇薇没让她所面临的挑战给生活蒙上阴影。她仍是妈妈的女儿，依然拥有自己的生活。之后，易卜生医生从未停下脚步。医学也在持续发展。
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重症监护不单是某个场所，也不单是某群人或某个维持生命体征的机器。它有点像是当代的教堂，会用到特别设计过的建筑，昂贵的装备，独特的方法，以及一群在人文与实践方面经过专门训练、深谙聚精会神之术的人。重症监护关注的不是不朽的上帝，它关注的是最普通的病人，它救助病情最严重的患者。
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重症监护的物理场所，可以被称作重症监护病房、加护病房，或者就叫重症监护室。重症监护室应该容纳医院总病床数10%的床位，并且须靠近手术室和急诊科。[5]每个单独的床位区域内须特别配备维持体征的呼吸机、多种输液泵、透析仪和监控设备。但每张床最重要的配置并非以上所说的各种机器，而是病人的专属护士。
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病人之所以会被送到重症监护室，是因为他们有一个甚至多个重要器官衰竭。有可能是肺衰竭，这样的病人需要呼吸机维持体征，比如薇薇；还有可能是心脏衰竭、肾衰竭、消化道衰竭、代谢衰竭、血液循环衰竭甚至脑衰竭。任何人如果病到需要器官支持的地步，就是命悬一线了。我们可以将医院里所有病人的疾病严重程度以及他们所需要的护理程度分为5个级别，从0到4。[6]0级护理病人所患的多是温和疾病，可以安全地在普通病房接受治疗，在这种病房，7~12个病人配备一名护士。1级护理病人有病情恶化的风险，需要接受定时生命体征观察。他们通常会被送到护理干预更频繁的急症病房。2级护理病人需要的是高依赖性护理。这种病人有且仅有一个器官面临衰竭，通常是两个病人配备一名护士。2级护理病人的病房通常在重症监护室附近，或者就设在重症监护室内。与此同时，病情更严重的病人需要3级护理，训练有素的护士会在病床边24小时守护。这种情况通常是病人需要呼吸机来帮助他们呼吸，或者不止一个器官系统面临衰竭。有时，一个病人可能需要非常多的复杂装备来维持体征，且需要多名护士进行护理。这种病人即4级护理病人，他们始终在重症监护室接受治疗。在这里，危重病人不仅需要特殊的治疗或机器，还需要时间：医护人员需要时间解决病人的问题，医疗装备也需要时间来治愈他们的身体。而这一切之根本，在于病人们所得到的专门护理时间。
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重症监护室医生所需的技能十分广泛。我们会做外科手术，将管子插入病人的胸腔、颈部和血管。我们必须是高超的沟通者，因为往往在与病人家属第一次见面时就要告诉他们此生最可怕的消息。我们会协助获取并解读身体各个部分的医学影像，从骨骼的X光片到脑部的CT扫描片。我们用强劲的药物调节身体的生理机能，并要对这些机能了如指掌。我们的工作环境被能显示数百种不同信息的监视器所包围，被显示屏上各种颜色的波形照亮。面对挣扎求生的病人，我们综合运用所有技能，想方设法弄清楚症结所在。然后我们通过团队协作去解决发现的问题。
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我们所需知识与技能之宽泛，有时会让我觉得自己在自家医院里也像个冒牌货。第一次有这种感觉是在2003年。当时我只是个医学生，在一群杰出的军事整形医师参加的年会上，面对众多高端听众发表演讲。我曾在内华达沙漠同美军军医一起，接受了一整个夏天的训练，于是想在年会上跟大家分享一下那次模拟战场演习。当我站起来，投影仪的灯光闪现，我突然语塞。那一刻仿佛成为永恒，我呆呆地看着眼前这些衣着服帖的听众，心里在问自己：“我何德何能，竟站在这儿？”从某些角度来说，我确实应该怀疑自己：在这样一群经历丰富的老手面前，我没有资格谈论这个话题。幸运的是，当第一张幻灯片打到我身后的屏幕上时，一切豁然开朗，余下的20分钟一下子就过去了。但事后在军官食堂里，当大家告诉我很喜欢我的演讲，我还是一点都不相信。
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15年后，许多话题我都完全有资格谈论了，但在医学会议上发表演讲时，有时还是会有那种感觉，其他医生一定也有同样的时刻。我们重症监护室医生对自身常存怀疑并不奇怪，因为我们需要透彻理解13 000种疾病诊断、6 000种药物和4 000种外科手术，[7]说不定哪天我们就需要用上其中一种方法来治疗某种疾病。这种感觉就像是做家庭医生，除了用尽方法治愈病重者，人们还期待你了解医学的一切。我们须问对问题，并明白能在何处找到答案，这种技能远胜于任何死记硬背的医学知识。在医院里，我们时常稍不留意就闯入了其他科室的领域，处理多年不曾遇到的情况，问题甫一解决就立马要全力以赴应对下一个问题。我们是解决问题的专家，既思维敏捷，又讲究真凭实据。
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我职业生涯中许多值得一提的时刻不是依靠枯燥的医学知识，而是与这种解决问题的方式有关。在急诊部工作那会儿，我记得某个周六的下午，来自当地10岁以下球队的32名浑身泥泞的橄榄球运动员挤进了繁忙的候诊室。他们的对手玩了个过火的恶作剧，在赛后的咖喱餐中加了薄荷醇肌肉镇痛膏。32个孩子手拿水瓶，不停地冲洗自己火辣辣的、满是薄荷味的嘴。我检查完这种肌肉镇痛膏的化学成分后发现，舌头发辣完全不是他们最应该担心的问题。这种药膏的有效成分是阿司匹林，这种柳树皮提取物最初被古埃及人用来止痛。[8]不幸的是，阿司匹林若过量使用便有毒性，特别是对孩子来说。面对满室受惊的孩子和忧心忡忡的父母，给每个孩子做血液浓度测试的标准流程已经变得不现实，时间可不等人。我们需要想出一个更富创造性的医疗解决方法，于是我站在候诊室门口，空气里弥漫着泥靴和淤浆的气味，我问道：“你们中咖喱吃得最多的是哪个？”
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幸好，一个瘦小的男孩举起手，他记得朋友们都笑话他吃得太快，在味蕾察觉出薄荷味之前他就已经把饭吃完了。我们把他带到一旁，给他做了血液测试。测试结果让人松了口气，他血液中的水杨酸（阿司匹林的化学名称）水平远低于需要接受治疗的阈值。我们可以安全地假设，既然这个小男孩与同伴相比食量较大，体重较轻，那么其他各位小运动员都可以返回运动场了。这个接受血液测试的男孩使队友们皆免于针刺之苦，理应获得“最佳球员”的称号。
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研究生考试时，若遇到难应付的问题，我通常会先用自己的套路作答：“好吧，这个问题的答案可以分为三大部分……”这能给我额外几秒钟时间思考，然后我的大脑能归纳出其中至少一个部分。不过，在回答“病人怎么进入重症监护室？”这个问题时，真的是有三个可能的答案：前门、侧门或手术室门。
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人们一般把急诊部看作医院的“前门”。这里是某些病人的必经入口，他们通过救护车、救护直升机抵达医院，或者情急之下自己上门，甚或像有次我看到的那样，从一辆疾驰的汽车上滚下来。那些生理体征数值（包括心率、血压和意识状态）不佳、已被判定为危重的病人会被直接送到急诊部一个叫作“复苏区”（resus）的地方。“Resus”是“resuscitation”的简写，复苏区的病床单独隔间，配置各种理想的设备，以高效、及时的方式护理病情最为严重的病人。复苏区的每一个区域都可随时取用急救药品，配备可即刻使用的呼吸机，还有高比例的护理人员—他们全都训练有素，随时准备抢救生命。这里就像一个缩小版的重症监护室，只是反应更迅速，但仅能维持较短的时间。某些医生的专长便是在该阶段治疗病人，他们自称“复苏师”。重症监护室医生也会前往复苏区，但一般是在病人需要转交给他们的时候。
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