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在弗莱明完成突破性发现约90年后，这种药物仍然是针对细菌感染的日常性治疗的首选。我们现在拥有15种不同类型的抗生素，它们有5种攻击微生物的方式。许多抗生素会摧毁微生物强劲的细胞外壁；另一些抗生素则能直接终止微生物的繁殖。一些能操纵每个微生物细胞内部的DNA运行机制，或者干扰蛋白质生产中的最后几步；还有一些可以摧毁微生物内部协调和执行基本进程的复杂的膜结构。
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和大多数街头斗殴差不多，有攻击便有强硬的回击。细菌找到了让抗生素里的物质灭活、被摧毁或避免与之接触的巧妙方法。细菌每4分钟便能繁殖一次，由此能迅速积累随机的基因突变。其中一些偶然的突变能使抗生素失效。不出意料，这些突变了的细菌更容易在抗生素的打击中幸存下来，并将耐药基因传给下一代。这些基因甚至能直接通过名为质粒的蛋白质包装的运动，传递给其他缺乏这种耐药性的细菌。[39]
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耐药性的发展对病人个体来说是件麻烦事。病人在接受抗生素注射后，病情起初会有所改善，但在微生物产生耐药性后，同样的抗生素就不再有效，病情便会进一步恶化。这种耐药性对某些特定的人群或某些特定的地理区域来说问题更大。耐药性并不是新鲜事，但在过去30年中，由于人类发现的新型抗生素种类有限，情况就变得复杂了。事实上，近期人类新近发明的抗生素仅有一种：泰斯巴汀。[40]人们将泰斯巴汀的发明视为重大突破，但它仅能作用于微生物的细胞壁，这与现存的一些抗生素的作用原理差不多，虽说泰斯巴汀的确运用一套不同的机制，即阻止细胞脂肪的产生。
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制药厂的研发速度赶不上微生物耐药性发展的速度。大制药厂在对抗小小细菌的战役中节节败退。不仅是结核病菌，而且有引起血液感染的最常见细菌—大肠杆菌（感染萨姆的细菌），它们对所有既存抗生素都产生了耐药性。世界卫生组织强调，抗生素耐药性已是对世界安全的最紧迫威胁，[41]全球范围内有许多人提出倡议，支持新型抗生素的研发。[42]这项工作缓慢、昂贵且容易引起人们虚幻的期待。而且，临床上对严重感染进行短暂、快速治疗的需求，给制药公司带来了艰巨的财务挑战，制药公司需要赚回药物研发的巨额成本。你或者病愈，无须花钱购买多余的药物；或者病死。研发治疗类风湿性关节炎等常见终生疾病的药物，其盈利模式可被简单仿效，但研发治愈罕见细菌感染的有效治疗方法，从财务回报上来看并不具有吸引力。当然，人们不会想回到抗生素诞生之前的时代，那个时候除了时间、希望或死亡，病人不可能期待其他有效的治疗方法。所以，我们现在需要的是全球合作，需要中央政府提供科研资助，用以研发新型抗生素，而且政府应与制药业保持密切联系。
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我们在重症监护室里与致命性疾病作斗争，抗生素是我们最常使用的药物之一。抗生素耐药性这个概念值得每个人重视，因为面对一名因严重感染而出现数个器官衰竭的病危患者时，除了使用最强劲、最广谱的抗生素来有效杀死各种各样的细菌之外，我们没有太多选择。医学文献支持在患者患病早期使用这些强有力的抗生素，有结果表明，哪怕注射仅仅晚一个小时，病人的死亡率也可能会上升近8%。[43]严重感染的死亡率本就高达20%，没人希望在这个数值上再增加额外的风险。
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这些研究并不完美，有些人还会质疑在体质本已很差的病人身上施用这般能把细菌击成碎片的强劲抗生素，或许会对病人本身造成有害影响。我们知道，一般是病人自身的免疫反应而非病原体本身导致器官衰竭和死亡。所以可以想见，这些药剂通过释放微生物碎片增强了这种免疫激活作用，可能由此对人体造成伤害。尽管有上述理论关切，国际指南仍提倡在严重感染者患病的早期阶段进行抗生素注射，以及早期的“源头控制”，即尽快消除感染源。这无疑是正确的。[44]
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五天前奄奄一息走进重症监护室大门的萨姆，如今已是截然不同的模样。医生注射进她血管的强劲抗生素有效地遏制了她的感染。她的身体对大肠杆菌产生了强烈的反应，但这一次的确起了效果。我们逐渐减轻了帮助萨姆心脏收缩的药物用量，直至最后完全停药。几日来，萨姆床边的血液透析仪一直帮她维持清醒状态，如今也已关闭。萨姆的妈妈从未料到，自己看到女儿排出新鲜尿液会如此充满感激，当她在萨姆的导尿袋里看到尿液时就知道女儿的肾脏已经恢复正常。重症监护在正确的时间为萨姆做出了正确的诊断，并为她提供了正确的药物，也给了她恢复身体的时间。因为重症监护，萨姆有机会从一个小女孩长成一个大姑娘。当她跟我们挥手告别时，仍穿着五天前吸引我注意的那件恐龙T恤。我们与萨姆永不会再相见，这是最好不过的事情。
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克里斯托弗的故事则不幸走向另一种结局。患病三周后，他被空运回英国接受治疗，已失去意识，仅靠呼吸机维持生命。此时，透过他的肺部进入血液的氧气量非常少，我们只能给他装上一个能帮助他一分钟呼吸超过300次的机器。这台机器所借助的氧气输送方法不是人类正常呼吸所能达到的，有点像是狗在喘气。克里斯托弗最初注射的抗生素本该有效杀死在非洲侵入他肺部的那些细菌，但事实上他正走向死亡。他体内的肺炎链球菌是一种古老的细菌，其存在的历史比人类历史还要长，但克里斯托弗奄奄一息并非由于肺炎链球菌在其体内产生的直接作用。致命的是最初感染数周后他的身体对细菌的反应。他的身体正在杀死他，不幸的是，面对这一情况，我们爱莫能助。
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我还记得克里斯托弗在重症监护室里度过他18岁生日的那天。烛光跳跃，气球飘荡，克里斯托弗周边摆满了记录他生命中美好时刻的照片，但他变得越来越瘦弱。几周前，在镇静剂减量后，他逐渐恢复了意识。现在，在越来越短的意识清醒间隙，他会问他妈妈：“我还能做些什么？”在非洲之巅的阴影下咳嗽了12周后，克里斯托弗去世了，他的家人轮流握着他的手。他死于败血症。即便用尽我们现有的最佳治疗方法，在患有这般严重败血症的病人中，也有五分之一活不下来。
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10年后，我去克里斯托弗家探望他的家人。那缕红色羊毛仍然系在他爸爸的车顶上。关于危重病症死亡给病人家属带来的冲击，我们会在本书后面的章节里详细讨论。现在，我想说的是我永远不会忘记克里斯托弗这个病例，在他过世后的数月甚至数年时间里，当我再次遇到重度感染的病人时，他还是会出现在我的思绪中。这让我有了一种紧迫感：面对感染病例，我必须尽早且积极实施治疗。
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某次我从法国休假回来，上班第一天就遇到了25岁的卡特琳，她正身陷险境。卡特琳的父母向我描述时说他们的女儿一直都非常健康，不过偶尔会长湿疹或唇疱疹。一周前，她发烧了，呼吸困难，且开始咳痰。在那个阴云密布的周一早晨，当我看到卡特琳时，她的肺部和肾部都已衰竭，靠生命维持器勉强支撑。医生告诉她的父母，她可能坚持不了多久。尽管卡特琳已经接受了最强劲的抗生素注射，但她的肺部状况并未好转，而是不断恶化。这种情况不太对劲。为什么对萨姆有用的治疗方式对卡特琳却毫无用处呢？
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医学界人士都钟爱“奥卡姆剃刀原理”，它最初由圣方济各会修士奥卡姆的威廉提出。[45]这条原理指出，一个问题最简明扼要的答案往往就是正确答案。为什么卡特琳在接受了针对其感染状况的治疗后仍未好转？简单的答案可能是卡特琳压根就没有被感染。但若如此，为何她的身体表现得好像她的确被感染了呢？
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许多情况会引发疑似感染症状，但病因并非感染。如果你遭遇了一次严重的车祸，24小时内你的心跳将加快，体温将上升，以往用以诊断感染与否的血液标记物将被激活。这一“急性期反应”与严重感染症状雷同。识别症状是不是由于感染而出现，关键在于从病人的经历中获取信息。至于卡特琳，我们向她的家人仔细询问了她的经历，查询了她的各项检测结果，检查了她身体的每一个部分。
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人们参观重症监护室时，常常惊叹于其复杂程度。里面满是发出哔哔声的设备、大量药物滴注设备和专业监护仪，真是个令人畏惧的地方。但真实的情况与此有几分差异。没错，技术的确很重要，但重症监护所提供的最重要的要素比这些简单得多，那就是时间。整个团队耗费大量时间，努力帮助一小群最需要帮助的人。我们需要时间了解病人的经历，需要时间查询病人所做的几十项检测中的每一项，需要时间检查病人体内体外的每一处细节。我们还要给予病人时间，通过使用各种机器，让他们的身体有自愈的可能。伏尔泰说过，“医术之匠艺在于病人欢欣而疾病自愈”。确实如此，即便在复杂如重症监护室的地方，这一点也适用。
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卡特琳的家人告诉我们，她经常生唇疱疹，发病期通常很长。长唇疱疹时她会觉得疲乏，但奇怪的是家里其他人从没长过。另外，我们留意到她咳出来的痰是带血的，她排出的尿液也是。尽管她的感染血液标记物含量较高，但若真是严重感染的情况，其含量应该更高。我们不断尝试从她的血液、尿液和痰液里分离出病菌，但一无所获。于是我们开始思考，这是一种“伪装”感染的情形—队伍里出现了叛徒。
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在许多不同的情形中，免疫过程其实非常相似。人体并不会朝外来病原体猛烈攻击，相反，它有时会发展出自身免疫力，并且攻击完全健康的组织。这种自身免疫性疾病有几种不同的类型，通常一起出现在同一个病人身上。湿疹、枯草热、哮喘、糖尿病和白癜风是十分常见的自身免疫性疾病，无数人被这些问题困扰。当然还存在一些严重的自身免疫性疾病，其中一个子类叫作脉管炎，输送免疫细胞的血管错误地成为免疫系统狂热攻击的目标。血管遍布人体，于是这种疾病能模拟出不同疾病的症状，从中风到心脏病发作都有可能。它也可以模拟感染，导致肺部和肾脏衰竭，这就是卡特琳目前的状况。
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卡特琳在重症监护室里躺着的每一天里，在她床边焦急等待的家人都会看到各种不同的新面孔。他们很快就和护士们熟悉了，努力去记住每一位专业人士的名字，例如理疗师、营养师、职业诊疗师和语言矫治专家。卡特琳入住三天后，为她做过诊治的医生人数已经超过了她整个家族的人数。重症监护的核心是重症监护室医生的角色，他是这支复杂的、人员不断变化的“医疗管弦乐队”的指挥，重症监护室医生的工作是艰难的，还要组织其他专业人员—不仅包括医生—参与抢救，而这将影响病人的存活。
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会诊专家组在诊治病危患者时也起到重要作用。这些人是各自专业领域内的行家，不管是心脏病学还是神经学；在制订统筹治疗计划时，我们会询问这些专家的意见。至于卡特琳这种情形，我们请求纳什医生予以帮助，他是一位风湿病专家，在治疗自身免疫性疾病方面颇有经验。风湿病专家以其极强的临床敏锐度闻名（当然还有他们令病人愉悦的治疗态度和探究本性），他们所擅长处理的疾病几乎触及人体的每一个要素。面对重症监护室里这些神秘又稀奇古怪的疾病，诊断和治疗都必须极有效率，纳什医生正是我们需要求助的对象。在为卡特琳看完诊后，纳什医生穿着标志性的粗花呢夹克，戴着黑色太阳镜，极仔细地审阅了一遍病人的病历，核查了我们给她做过的各项检测的结果。纳什的眼睛里闪着光，他同意我们的推测。卡特琳患的不是感染，而是一种会让免疫系统自我攻击的疾病。口腔溃疡、咯血（咳血）和肾衰竭同时发生，表明卡特琳得的是贝赫切特综合征，这种病会导致血管发炎。重症监护室里的机器维持卡特琳的生命，给我们争取了治疗她的时间，让我们弄明白她的病史。
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然而，为什么人类的免疫系统会自我攻击呢？这是过去几百年间研究者们一直在探究的关键问题。德国免疫学家、诺贝尔奖得主保罗·埃尔利希创造了“恐怖的自体毒性”这一术语，或曰自体毒性之恐怖，来描述身体产生的这种免疫性自我毁灭。[46]尽管目前我们仍未得到清楚的答案，但也发现了影响这一过程的一些线索。最值得留意的是，免疫学家戴维·斯特罗恩于1989年提出了他的“卫生假说”，这一假说随后在应用研究中成为一条指导原则。[47]该假设指出，在人类600万年的进化过程中，免疫系统的发展是最伟大的成就之一。免疫系统对我们作为一个物种幸存下来至关重要，也让我们能与地球上的其他生命共存。我们不仅与其他数百万种生命形式比邻而居，而且欣然接受了生活在我们皮肤上和体内的一整套微生物生态系统。对绝大多数当代人来说，抵御寄生虫、蠕虫、细菌和病毒等引起的感染所发动的日常袭击是至关重要的。自1万年前的首次农业革命后，智人的生活发生了改变。我们不再逐水草而居，而是生活在固定的、更卫生的社区中。我们摄入的谷物变多了，不怎么食用受感染的动物残肢。时至今日，这种“进步”依然很重要，因为与动物的接触较少，而且每日用杀菌物质勤洗手、洗衣，我们的居所相对而言是无菌的庇护所。
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现如今，我们的免疫系统厌烦了这种情况。由于从我们出生一直到成年，免疫系统从未经受过历练，现在一遇到状况，它没把自己的威力指向外部威胁者，而是开始攻击自身。有时，这种自毁不过是导致皮肤发干或鼻子发痒；但在一些病例中，若病人不接受重症监护治疗，它可能会引发死亡。
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有时，医学也无能为力。尽管克里斯托弗能够获得由弗莱明发明的抗生素的治疗，还有重症监护室全力支持，但他还是不幸病逝了。我希望能找到一个很简单的原因，来解释这一切。强劲的细菌，再加上克里斯托弗的免疫系统（即便用尽我们可提供的最好治疗手段也无济于事），两者形成了致命的结合。萨姆的情况则相反，她急剧的衰竭与恢复可以追溯至我们现有的认知，关于不同的感染亚型，关于对这些生物产生个体免疫反应之基础的人类基因蓝图。萨姆是幸运的，她的免疫反应刚刚好，也多亏了尽早且有效的诊疗，她活了下来。
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至于卡特琳，解开她病情之谜的关键恰恰是不把感染视作问题的源头，并基于此诊断和治疗。正确的诊断不仅能让医生实施正确的治疗方法，也能撤回错误的治疗方法，及时止损。在与风湿病专家们讨论过后，我们充满信心地停止给卡特琳注射抗生素，并下了猛药，让她的免疫系统回归正轨，这如同一个雪崩防护罩，防止她免疫系统的雪球越滚越大。在注射了类固醇药物甲泼尼龙24小时后，我们又给她注射了一种叫作利妥昔单抗的策划药，这种类型的药是由科学家们经过艰辛的成分分析和蛋白质塑模后人工合成的。策划药一般被制作成恰好的尺寸和合适的形状，可以进入细胞表面的小细缝或感受器，激活或是屏蔽其运转。就卡特琳的情况而言，药物阻止了她的免疫细胞制造引发她疾病的抗体。她的病情逐渐改善。她的肺不再需要那么多氧气了，她的肾也开始产生尿液，她的唇疱疹逐渐好转。我们利用现代制药科技，结合人类长达600万年进化形成的敏锐，让卡特琳的免疫系统冷却下来。不出7天，卡特琳就出院与家人团聚了。而这就是我热爱这份工作的原因。
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重症监护室的故事 第三章 皮肤与骨骼
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