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那晚，我与家人外出就餐。我一直在想着路易。吃饭的时候我习惯性地喝了一杯冷啤。我是不是不该喝？就在几个小时前我才看到那番景象，如今我又重蹈覆辙？有时我真觉得自己是个伪君子，连自己的忠告都不听。在“只活一次”和活得健康之间谋求平衡是很难的，对此我当然没有什么简单的答案。
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丹妮在被诊断出患有克罗恩病时才21岁。1932年，这种病症以纽约内科医生伯里尔·克罗恩之名命名，[162]它所导致的免疫失调能影响从你的嘴唇到你的肛门之间整个胃肠道的任何一处。克罗恩医生在90岁退休之前一直在研究这个病症。他发现，在病症影响下，免疫系统不再是能对有害病原体做出反应的监控机制，而是开始伤害自己，攻击纤细的肠壁。与许多自身免疫性疾病类似，这种从助手到猎手的角色转变，其背后的准确原因，我们至今仍不得而知，但可能的原因包括环境感染、遗传倾向和生活方式的选择。[163]这种攻击在短期内会造成腹泻、不适和体重减轻。如今，有了类固醇、现代免疫类药物以及针对病人的健康教育，大多数人都可以成功地控制这种疾病，甚至除了亲密朋友和家人外，其他人都不会知道患者在与这种病作斗争。然而，在一些经常反复发作以及严重发作的病例中，它仍可能是致命的。
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受伤的肠道与其他受伤组织无异，在经历这些攻击后会尝试自我修复。如果攻击频繁且无休无止，那么修复机制便会产生瘢痕。肠道里的瘢痕与你脸上的伤疤不一样，前者会产生深远的后果，后者要面对的只是如何化妆掩盖这个难题：这种瘢痕组织，可能会肿胀，分裂，粘连。如果狭窄的肠道粘附到一块儿，可能会形成一种叫瘘管的通道，使得肠道的内容物从一段泄入另一段。瘢痕还可能造成堵塞，当肠道试图收缩时，产生的压力会引起痉挛性疼痛。这些并发症，丹妮全部都有。
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我与丹妮相遇的十年前，她接受了强有力的免疫调节药物治疗，虽然如此，她仍经历了一次严重的克罗恩病发作。原本数日的发病期已经延长到了几周。一天早晨，她的腹痛异常严重，便被送进了医院。丹妮出院后，她再也不能像普通人一样进食了。
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那次发病时的剧烈疼痛是因为“急腹症”。当外科医生向下按压她的肚子时，疼痛急剧增加，她腹壁的肌肉也变得像木板一样坚硬。这意味着她腹部一层薄薄的防护内衬，也就是腹膜，已经因为肠道内的病症而发炎。她的肌肉正加紧收缩，以保护内部的重要器官。急腹症的病因十分广泛，最常见的原因是肠道发炎或穿孔。阑尾炎或憩室病（由于累年便秘而导致肠道的囊状凸起感染）就有可能导致急腹症。其他病因还包括胃溃疡破裂、血管破裂、肠道供血不足或肝胆感染。
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医务人员给丹妮的腹部做了一次扫描，结果显示她可能需要接受一次艰难的手术：她5米长的小肠的多个肠襻粘在一起，这些肠襻与肠道完全阻塞的区域本不该相连。还有证据表明她的肠内容物正从肠壁洞中泄露，导致严重的感染。丹妮急需接受剖腹手术，在这场手术中，医生首先会切开她腹部中间的皮肤，然后是肌肉和结缔组织层，内部器官便袒露出来，光是到这一步就已经很难、很危险了，别提还要对肠部进行修复。
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剖腹手术是最容易导致病危的手术。[164]即使消化道潜在的问题相对较小，进入腹腔器官的手术流程也往往会使患者在术后恢复困难。有时我们能利用微创技术，将塑料管插入多个直径1厘米的创口中，用摄像机查看内部，再用设备修复身体的问题。微创手术过程中每小时须向腹腔充入多达50升的气体，使腹腔向上膨胀，就像圆顶帐篷一样，我们能看到腹腔内部的摄像机灯发出的红光。早期微创手术使用氧气作为充入气体，该技术的早期试验并不成功，甚至曾导致病人腹部起火。再也没有比腹中起火更糟糕的火灾了。如今氧气已被用于灭火器中的气体（二氧化碳）取代，谢天谢地，不会再起火了。使用二氧化碳还意味着可以安全利用电流轻轻灼烧被解剖组织的边缘，这样有助于减少出血。
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尽管经腹（微创）手术取得了极大进步，甚至可以用机器人辅助，但在有些情况下使用微创技术是不可行的。丹妮的肠道结构极为复杂，存在大量粘连、漏洞和堵塞情况—这么严重的情况不可能只用摄像机来指导手术操作。这场手术须用到我们迄今为止最先进的外科手术技术：外科医生的眼睛和手指。
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剖腹手术会给病人带来三大挑战。第一，将腹部内容物向外界的冷空气敞开并对其进行处理，会导致巨大的体液移位和流失。你身体的75%都是水。当你阅读这本书时，你每小时通过呼吸、排尿和出汗损失70毫升的水分。如果你在游泳池边或海滩上度假时阅读这本书，你的水分损失量将翻倍。而如果我切开你的腹部，就算什么也不做，光是因为蒸发，你每小时将失去超过400毫升的体液—更别提手术操作还会导致血液流失。当你命悬一线时，你的血管和各个器官的脆弱内层就会破裂，导致体液渗出。体液渗出则会导致面部、手臂甚至肠道肿胀。因此，我们用静脉输液来弥补这些体液损失，并使用监护仪来小心平衡补给量。
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做完剖腹手术后，病人还面临第二个挑战。无论何时打开身体的隔腔，细菌都会进去，哪怕在看似无菌的手术室环境中也是如此。无菌从来是不可能真正实现的，哪怕杀死了99.9%的微生物，还是有数百万个等着你。像肠穿孔这样的疾病，会导致肠内容物漏入腹腔，引发严重感染。这种情况通常是多种微生物感染，其中包括正常情形下见于粪便的不同有机物的混合，还有真菌。
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病人在剖腹手术的术后康复过程中面临的最后一个挑战极其严峻，这也是10年前丹妮做完手术后危在旦夕的原因。人类的呼吸机制依赖一个稳定的腹部肌肉系统，一块能自如移动的强劲的横膈膜，以及咳嗽的能力。一旦病人的腹壁在剖腹手术中被剖开，以上提到的这些机制都将受损：肌肉组织被剖开，横膈膜因可能触发疼痛而被固定住，咳嗽对病人来说也是困难的。我们试图利用硬膜外麻醉和镇痛泵等止痛措施来缓解这些并发症，但所有的干预措施都是效果与风险并存的。丹妮在术中发生严重感染，这时若往她的脊椎插入硬膜外麻醉导管，风险实在太大；但做不了硬膜外麻醉也就意味着，在10个小时的手术结束后，她的呼吸会变得困难、痛苦、无效。她必须使用呼吸机3天，给足身体所需的康复时间。
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由于丹妮病情复杂，仅仅修复她肠道内的堵塞和异常粘连等情况是不可能的。手术首先需要直接切除她的大多数肠道。丹妮原本5米长的肠道，如今只剩下20厘米。做到这一点还不够—肠道不仅从我们的日常饮食中吸收液体和能量，它还在吸收维生素和矿物质方面扮演了重要角色。丹妮腹内仅剩20厘米肠道，她无法再有效吸收热量、营养物质、液体或维生素。若是30年前，丹妮会逐渐凋零，最终死去。幸运的是，当她10年前命悬一线时，医生们已经有了解决方案：他们直接往丹妮的血流内注射营养物质，她幸存了下来。
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1969年，医生在治疗患有肠癌的新生儿过程中首次运用全胃肠外营养（TPN）。[165]全胃肠外营养包含最基本的日常饮食中营养均衡的所有基本元素，它无须经由病人肠胃道消化吸收，而是直接被注射到病人的血液中。说回丹妮，她的肠道已短到无法吸收对生命来说最基本的营养物质，所以我们需要找一条替代路径。不让营养物质通过消化系统吸收，那就只好直接注射到她的血流里了。
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全胃肠外营养是高脂高盐的，不能简单地从手部血管注射。我们必须将它注射到较大的中央静脉里。营养液中的糖分、蛋白质和脂肪也为微生物的生长提供了理想的培养基，因此，我们利用皮肤的保护系统，在身体表面的各个部位下铺设专门的塑料管道，营养液经过这些管道后才深入血管之中。这些植入体内的塑料管道是永久性的，这样病人在家里也可注射液态食物。只要仔细处理这些管道的开口处，就能最大限度地减少异物感染的可能。
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我见到丹妮时，距离她第一次用血管而非口腔“食用”餐点已经过去10年了。在这10年间，我去过的餐馆不计其数，丹妮却从未去过任何一家：0真是个一下子就能记住的数字啊。虽然她可以小啜一口尝尝味道，但十年间她的确没完整吃过一顿饭。这让我既惊讶又害怕，医学可以解决某个问题，但也创造出了其他问题。
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丹妮听到其他病人抱怨医院伙食难吃，她告诉我，自己愿意付出一切，来体验一下这些饭菜究竟有多难吃。购买、制作和享用食物，是我们许多人日常经验的核心。我可能会在派对上咬开几枚橄榄，在电影院购买价格过高的爆米花，或者品尝我九岁女儿的生日蛋糕。这些进食行为与提供营养并不直接相关，而是让人们的经验更加丰富—这一点，全胃肠外营养永远做不到。然而，丹妮是个坚强、独立又鼓舞人心的姑娘，她不会被这种事轻易打倒。她坚忍而勇敢，在和朋友一起下馆子或开派对时，朋友们用餐，她则会依据心情和端上来的每道菜选择不同味道的口香糖咀嚼。她将食物泵装在一个昂贵的设计师包包里，在英国罕见的炎热夏天，她不会为露出身上的疤痕而感到尴尬。
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我遇见丹妮时，她因为一次严重感染重新回到十年前入住的同一间重症监护室。我们担心她腹部再遭病变，这一次她长期服用的缓解克罗恩病的免疫药物，也让情况更加糟糕。值得庆幸的是，她的腹部扫描结果让人松了口气。接下来我们将注意力集中在她体内植入的塑料管道上，那些管道植入她皮下的时间比我女儿的岁数还要长。由于塑料管道是潜在的感染源，我们花了好大气力将其移除，但这是必要的工作。我们之前不能百分百确定这么做是否正确，但最后证明移除这些生命线的决定确实做对了。这些维持她生命的塑料管道实际上几乎快要了她的命，她赖以生存的食物已经在管道里滋养出了细菌和真菌。第二次入重症监护室，丹妮只待了3天就恢复了正常的身体功能。丹妮回家之前，我们在她皮下植入了一条新的线路，很快她又可以把食物泵放回自己的皮包里了。
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我们依旧会在重症监护室里遇到有消化道问题的病人。进入重症监护室的，有接受过针对癌症和感染的大手术的病人，也有胃溃疡破裂、大量呕吐而食管破裂的病人。当隐藏的肿瘤渗漏，而去除肿瘤所需的手术困难又漫长时，肠癌就可能会让病人命悬一线。而我们要时刻做好准备，为这些病人的存活而战。
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现在，病人做完剖腹手术后的存活率已经比40年前翻了一倍。[166]我们有新的手术器械，能比以往更快、更安全地将肠道重新连接在一起。我们从太空探索领域借鉴了在极端压力情况下滋养和保护身体肌肉的做法。[167]替代肝脏[168]和胰腺[169]功能的仪器已经在进行医学试验，它们将为患者提供战胜病痛所需的时间。要是病人腹部再次“起火”，重症监护专业人士随时准备将其扑灭。
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重症监护室的故事 第八章 血液
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生命的乳剂
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过去百年间最知名的科学家之一卡尔·萨根曾说过一句名言：“你我皆为星尘之子。”[170]数十亿年前，在一颗红巨星内部发生的剧烈运动中，氦、碳和氧等轻原子被压碎混杂，形成了恒星可聚拢的最重的原子类型。那一刻，恒星转变为超新星，其爆炸将铁元素抛向整个宇宙。如今，当你拿起这本书时，你血管里就流淌着4克这样的“星尘物质”。这种铁元素让我们的血液呈深红色，也是它让哺乳动物得以吸入富含氧气的空气，并清除代谢过程中的二氧化碳废料。而我们的祖先也正是用这种金属第一次锻造出武器，令他人血溅当场。
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血红蛋白被包裹在30万亿个血红细胞内部，而铁正是血红蛋白分子的关键成分，血红细胞以每分钟5升的速度在身体内部运动。血红蛋白能让氧气结合到自身表面，由此将氧气从肺部转移到你身体的每一个细胞中；同时它也能相应地将有氧代谢产生的二氧化碳携带到肺部，让其随着我们呼气排出体外。我们的血液是由血红细胞与白细胞、血小板、蛋白质和水共同构成的乳剂。如果将你体内的血液全部抽干，它将迅速填满7个酒瓶。
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