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尽管经腹（微创）手术取得了极大进步，甚至可以用机器人辅助，但在有些情况下使用微创技术是不可行的。丹妮的肠道结构极为复杂，存在大量粘连、漏洞和堵塞情况—这么严重的情况不可能只用摄像机来指导手术操作。这场手术须用到我们迄今为止最先进的外科手术技术：外科医生的眼睛和手指。
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剖腹手术会给病人带来三大挑战。第一，将腹部内容物向外界的冷空气敞开并对其进行处理，会导致巨大的体液移位和流失。你身体的75%都是水。当你阅读这本书时，你每小时通过呼吸、排尿和出汗损失70毫升的水分。如果你在游泳池边或海滩上度假时阅读这本书，你的水分损失量将翻倍。而如果我切开你的腹部，就算什么也不做，光是因为蒸发，你每小时将失去超过400毫升的体液—更别提手术操作还会导致血液流失。当你命悬一线时，你的血管和各个器官的脆弱内层就会破裂，导致体液渗出。体液渗出则会导致面部、手臂甚至肠道肿胀。因此，我们用静脉输液来弥补这些体液损失，并使用监护仪来小心平衡补给量。
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做完剖腹手术后，病人还面临第二个挑战。无论何时打开身体的隔腔，细菌都会进去，哪怕在看似无菌的手术室环境中也是如此。无菌从来是不可能真正实现的，哪怕杀死了99.9%的微生物，还是有数百万个等着你。像肠穿孔这样的疾病，会导致肠内容物漏入腹腔，引发严重感染。这种情况通常是多种微生物感染，其中包括正常情形下见于粪便的不同有机物的混合，还有真菌。
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病人在剖腹手术的术后康复过程中面临的最后一个挑战极其严峻，这也是10年前丹妮做完手术后危在旦夕的原因。人类的呼吸机制依赖一个稳定的腹部肌肉系统，一块能自如移动的强劲的横膈膜，以及咳嗽的能力。一旦病人的腹壁在剖腹手术中被剖开，以上提到的这些机制都将受损：肌肉组织被剖开，横膈膜因可能触发疼痛而被固定住，咳嗽对病人来说也是困难的。我们试图利用硬膜外麻醉和镇痛泵等止痛措施来缓解这些并发症，但所有的干预措施都是效果与风险并存的。丹妮在术中发生严重感染，这时若往她的脊椎插入硬膜外麻醉导管，风险实在太大；但做不了硬膜外麻醉也就意味着，在10个小时的手术结束后，她的呼吸会变得困难、痛苦、无效。她必须使用呼吸机3天，给足身体所需的康复时间。
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由于丹妮病情复杂，仅仅修复她肠道内的堵塞和异常粘连等情况是不可能的。手术首先需要直接切除她的大多数肠道。丹妮原本5米长的肠道，如今只剩下20厘米。做到这一点还不够—肠道不仅从我们的日常饮食中吸收液体和能量，它还在吸收维生素和矿物质方面扮演了重要角色。丹妮腹内仅剩20厘米肠道，她无法再有效吸收热量、营养物质、液体或维生素。若是30年前，丹妮会逐渐凋零，最终死去。幸运的是，当她10年前命悬一线时，医生们已经有了解决方案：他们直接往丹妮的血流内注射营养物质，她幸存了下来。
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1969年，医生在治疗患有肠癌的新生儿过程中首次运用全胃肠外营养（TPN）。[165]全胃肠外营养包含最基本的日常饮食中营养均衡的所有基本元素，它无须经由病人肠胃道消化吸收，而是直接被注射到病人的血液中。说回丹妮，她的肠道已短到无法吸收对生命来说最基本的营养物质，所以我们需要找一条替代路径。不让营养物质通过消化系统吸收，那就只好直接注射到她的血流里了。
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全胃肠外营养是高脂高盐的，不能简单地从手部血管注射。我们必须将它注射到较大的中央静脉里。营养液中的糖分、蛋白质和脂肪也为微生物的生长提供了理想的培养基，因此，我们利用皮肤的保护系统，在身体表面的各个部位下铺设专门的塑料管道，营养液经过这些管道后才深入血管之中。这些植入体内的塑料管道是永久性的，这样病人在家里也可注射液态食物。只要仔细处理这些管道的开口处，就能最大限度地减少异物感染的可能。
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我见到丹妮时，距离她第一次用血管而非口腔“食用”餐点已经过去10年了。在这10年间，我去过的餐馆不计其数，丹妮却从未去过任何一家：0真是个一下子就能记住的数字啊。虽然她可以小啜一口尝尝味道，但十年间她的确没完整吃过一顿饭。这让我既惊讶又害怕，医学可以解决某个问题，但也创造出了其他问题。
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丹妮听到其他病人抱怨医院伙食难吃，她告诉我，自己愿意付出一切，来体验一下这些饭菜究竟有多难吃。购买、制作和享用食物，是我们许多人日常经验的核心。我可能会在派对上咬开几枚橄榄，在电影院购买价格过高的爆米花，或者品尝我九岁女儿的生日蛋糕。这些进食行为与提供营养并不直接相关，而是让人们的经验更加丰富—这一点，全胃肠外营养永远做不到。然而，丹妮是个坚强、独立又鼓舞人心的姑娘，她不会被这种事轻易打倒。她坚忍而勇敢，在和朋友一起下馆子或开派对时，朋友们用餐，她则会依据心情和端上来的每道菜选择不同味道的口香糖咀嚼。她将食物泵装在一个昂贵的设计师包包里，在英国罕见的炎热夏天，她不会为露出身上的疤痕而感到尴尬。
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我遇见丹妮时，她因为一次严重感染重新回到十年前入住的同一间重症监护室。我们担心她腹部再遭病变，这一次她长期服用的缓解克罗恩病的免疫药物，也让情况更加糟糕。值得庆幸的是，她的腹部扫描结果让人松了口气。接下来我们将注意力集中在她体内植入的塑料管道上，那些管道植入她皮下的时间比我女儿的岁数还要长。由于塑料管道是潜在的感染源，我们花了好大气力将其移除，但这是必要的工作。我们之前不能百分百确定这么做是否正确，但最后证明移除这些生命线的决定确实做对了。这些维持她生命的塑料管道实际上几乎快要了她的命，她赖以生存的食物已经在管道里滋养出了细菌和真菌。第二次入重症监护室，丹妮只待了3天就恢复了正常的身体功能。丹妮回家之前，我们在她皮下植入了一条新的线路，很快她又可以把食物泵放回自己的皮包里了。
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我们依旧会在重症监护室里遇到有消化道问题的病人。进入重症监护室的，有接受过针对癌症和感染的大手术的病人，也有胃溃疡破裂、大量呕吐而食管破裂的病人。当隐藏的肿瘤渗漏，而去除肿瘤所需的手术困难又漫长时，肠癌就可能会让病人命悬一线。而我们要时刻做好准备，为这些病人的存活而战。
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现在，病人做完剖腹手术后的存活率已经比40年前翻了一倍。[166]我们有新的手术器械，能比以往更快、更安全地将肠道重新连接在一起。我们从太空探索领域借鉴了在极端压力情况下滋养和保护身体肌肉的做法。[167]替代肝脏[168]和胰腺[169]功能的仪器已经在进行医学试验，它们将为患者提供战胜病痛所需的时间。要是病人腹部再次“起火”，重症监护专业人士随时准备将其扑灭。
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重症监护室的故事 第八章 血液
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生命的乳剂
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过去百年间最知名的科学家之一卡尔·萨根曾说过一句名言：“你我皆为星尘之子。”[170]数十亿年前，在一颗红巨星内部发生的剧烈运动中，氦、碳和氧等轻原子被压碎混杂，形成了恒星可聚拢的最重的原子类型。那一刻，恒星转变为超新星，其爆炸将铁元素抛向整个宇宙。如今，当你拿起这本书时，你血管里就流淌着4克这样的“星尘物质”。这种铁元素让我们的血液呈深红色，也是它让哺乳动物得以吸入富含氧气的空气，并清除代谢过程中的二氧化碳废料。而我们的祖先也正是用这种金属第一次锻造出武器，令他人血溅当场。
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血红蛋白被包裹在30万亿个血红细胞内部，而铁正是血红蛋白分子的关键成分，血红细胞以每分钟5升的速度在身体内部运动。血红蛋白能让氧气结合到自身表面，由此将氧气从肺部转移到你身体的每一个细胞中；同时它也能相应地将有氧代谢产生的二氧化碳携带到肺部，让其随着我们呼气排出体外。我们的血液是由血红细胞与白细胞、血小板、蛋白质和水共同构成的乳剂。如果将你体内的血液全部抽干，它将迅速填满7个酒瓶。
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然而，如果你想亲身证明这个事实，会发现血抽出来后就倒不回去了，这是因为进化让我们产生了极为有效的凝血系统。一旦身体组织受损，血红细胞和蛋白质之间几乎瞬间就会发生反应。级联效应会快速召唤其他细胞来助阵，产生凝血物质，阻塞任何外溢路线，甚至会引发血管收缩。你的身体会倾尽全力阻止血液外流，保护你的生命。
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纵观人类600万年进化史，大多数成果具有攻击性，而凝血反应是有益的。它能帮助我们从跌落、猛兽袭击和同类攻击中幸存下来。然而，对于如今习惯于久坐、躺沙发的人类来说，这种生存调整却成了一种生命威胁。目前人类不活跃的、久坐办公的生活方式让血液无法有效流动。缺乏规律的肌肉收缩会使血液静止，从而导致血液粘滞和血液凝块。血液凝结过易和血液不凝结的平衡之间存在一条可调节的细线。如果用超声波扫描你的小腿静脉，经历长途飞行后，扫描发现血块的可能性会比正常状态下高出两倍。[171]这表明哪怕是短时间内不移动，加上加压机舱环境导致的少量脱水和低氧张力，就足以影响你的凝血系统。再试想一下重症疾病隐含的一些因素，血液凝块常见于重症监护病人体内也就不足为奇了。因为被迫久卧，重症患者出现轻度血液凝结的概率接近30%。这些小血块通常是病情导致，而非病因，因此不需要治疗，但若病人出现新的大血块，则可能会有生命危险。
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有个人与该领域紧密相连，他就是19世纪德国内科医生鲁道夫·路德维希·卡尔·菲尔绍，菲尔绍要是生活在当下，会很难适应结构化的医学培训项目。他是一名人类学家、病理学家、史前史学家、生物学家、作家、编辑、政治家和公共卫生先驱，他的朋友称他为“医学教皇”也就不奇怪了。[172]菲尔绍向我们描述了血块是如何在腿部静脉内形成的，又是如何穿过心脏腔室进入肺动脉。我们将这些血块称为肺栓塞，而且多亏了菲尔绍的努力，我们知道了栓塞形成的三大要素—血管受损、血液黏稠度增加、血液流动率降低，我们称之为“菲尔绍三要素”。
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重症监护室里病情最重的患者会数日躺在病床上，连眼皮都动不了，所以这里的病人无一例外都具备菲尔绍三要素。因为流血、输液和治疗，液体不断注入病人体内或从其体内抽出，而且由于针头和塑料管的插入、拔出，病人的血管也会受到损伤。更糟的是，病人所患疾病有可能进一步诱发血块产生。
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在重症监护领域，几乎不存在得到试验证据支持、确定证明可治愈疾病的治疗方式；[173]在我看来，重症监护的疗法限于使用抗生素、类固醇，利用手术，争取时间。因此，重症监护医学的主要目标应该是避免病人受到未来潜在的伤害，同时支持器官运转，并充分提供这些有限但有效的治疗方法。血块是一般会伴随重症出现的并发症，我们一方面利用物理设备来促进病人腿部血液流通，另一方面通过药物降低病人血液的凝结性。不过尽管做了这些努力，仍有三分之一的重症病人会出现血块症状。[174]
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梅洛迪五岁的时候失去了爸爸，在那之后妈妈抚养她长大，她好似为烛光守夜的萤火虫一般对待自己的生命。梅洛迪被学校开除，而后又多次被解雇，次数多到连她自己都数不清，她唯一没有断过的就是毒品和居无定所的状态。她的身体状况每况愈下，起先是因为酗酒，然后升级成吸食大麻，再后来她在自己血管上扎了个洞，往里面注射毒品，那年她才19岁。
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我们是在一个潮湿起风的周六凌晨见到梅洛迪的。一位照顾无家可归者的慈善工作者因为担心她呼吸有问题，就把她带到了急诊部，这么做是对的。梅洛迪表现出肺炎的基本症状。鉴于她的病情严重，我们必须迅速为她安上生命维持器。在接下来两天的重症监护中，梅洛迪逐渐好转，她的供氧需求量逐渐减少，也不再需要强劲药物来维持血压。但到了第三天早上7点，她的心跳毫无预兆地停止了。
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